広瀬秀雄文庫資料（閲覧・撮影）申込書
様式１
月光天文台長殿
下記のとおり（閲覧・撮影）を申し込みますので、許可願います。
なお利用に際しては、著作権法および月光天文台の広瀬秀雄文庫資料閲覧利用の注意を順守します。
申請日
年
資料名
月
日
1
2
3
4
5
利用目的
□調査研究のため
□参考文献として使用するため
□保存のため
□その他（
）
□（出版・掲載など）のため→別途申請が必要です。
希望日時
撮影方法
氏
年
□デジタルカメラ
月
日
時
分を希望
□その他（
）
名
職・所属
住
所
電話番号
Tel____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Ｎｏ．
許
可
書
年
月
月光天文台長
上記の内容のとおり、広瀬秀雄文庫資料（閲覧・撮影）を許可します。
日