退職所得等に係る市民税・県民税納入申告書 熊谷市長あて 平成 年 月 日提出 （特別徴収義務者） 住所（所在地） 氏名（名称） ㊞ 電話 （ ） － 法人番号又は個人番号 地方税法第50条の5及び第328条の5第2項の規定により下記 のとおり分離課税にかかる所得割の納入について申告します。 平成 年 月分 人員 人 支払金額 円 市 民 税 円 特別徴収税額 県 民 税 円 ※ お手数ですが、下欄に内訳を御記入ください。 1月1日の住所 氏 勤 障 害 者 名 続 年 数 法人役員等 年 退職金 円 県民税 特 別 徴 収 税 額 市民税 1月1日の住所 氏 勤 障 害 者 名 続 年 数 円 円 法人役員等 年 退職金 特 別 徴 収 税 額 市民税 円 県民税 （ 退 職 所 得 用 ） 円 円
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