雇用保険資格取得連絡票

（H28.1）
労働保険事務組合長井商工会議所　御中（fax 88-3778）
雇用保険資格取得連絡票
申請年月日（平成　年　月　日）
事業所名･代表者名
住所･電話番号
℡（　）
フリガナ
（　男　･　女　）
資格取得者氏名
生年月日
(　昭和　・　平成　）　年　月　日　本人住所
入社年月日
雇用保険
平成　年　月　日入社（試用期間を含みます）
①　有　(被保険者証をいただくか、番号を記入ください）
雇用保険被保険者NO.(　）
被保険者証の有無 ②　無　（１）新規学卒
(いずれかに○）（２）紛失した（前勤務先を下欄に記入ください）
（３）雇用保険に加入したことがない。
（これまでの職場をすべてご記入ください）
前勤務先
就職経路
①安定所紹介　②自己就職　③民間紹介　④把握していない
（いずれかに○）
★（１週間の所定労働時間）（　）時間（　）分
就業内容
★就業時間　（午前・後　時　分～午前・後　時　分）
★休憩時間　（　～　）（　～　）（　～　）
賃金月額
①月給の場合　円
②日給の場合　１日　円×１ヶ月（　）日
※基本給のみ
雇用形態
③時間給の場合　１時間　円×１日(　)時間×１ヶ月（　）日間
①一般被保険者　②日雇い　③パートタイム　④季節的雇用　（いずれかに○） ⑤有期契約労働者　⑥派遣　③と④と⑤は雇用契約書が必要です。
仕事の内容
(具体的に記入）
契約期間の定め ①　有　年　月　日から　年　月　日
（いずれかに○）契約更新条項の有無（ｲ．有　ロ．無）
②　無　添付書類
①出勤簿（タイムカード）　②パート、季節的雇用、有期契約労働者の場合･･･雇入通知書または雇用契約書
★労働者を雇い入れた場合は、当月末日までご連絡ください。
お願い
★FAXでも受け付けます。（FAX　０２３８－８８－３７７８）
★マイナンバーは本連絡票に記入しないでください。

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