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包括支援センター業務補助用
関川村臨時職員・非常勤職員任用登録申込書登録番号
（兼登録簿）
平成２８年度関川村臨時職員・非常勤職員の任用を希望しますので、
申し込みます。
平成
関川村長平田大六
年
月
写真
日
たて 40mm
様
よこ 30mm
申込職種（○で囲んでください。
）
介護支援専門員・介護福祉士
保健師
・看護師
氏
・社会福祉士
・准看護師
生
名
（ふりがな
）
㊞
住
年月
昭和
平成
年
所
月
（
月
(最
年齢
日
歳
電話番号
〒
年
日
）
学
歴
職
歴
終)
(その前)
年
月
年
月
免
許・資
格・検
定
等
健康状態
志望の動機、その他
① ワードで、かんたんな文書を作成できるか？
② 介護保険の認定調査員研修を受講したことがあるか？
はい・いいえ
はい・いいえ
※注意事項１.記載事項に不正があるときは、登録される資格を失うことがあります。
２.申請された登録の有効期限は、当該年度のみとなります。
性
別

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