愛知県トラック協会 中部トラック総合研修センター 研修申込書 電話受付用 （申込日） 平成 年 月 日 一般社団法人 研修日 月 日 〜 月 日 研修名 トラック協会 支部 希望車種 ふりがな ① 氏名 希望車種 ふりがな 受講者 氏名 希望車種 ふりがな 氏名 振 込 金融機関 所 在 地 S・H 年 月 日生 生 年月日 年 齢 S・H 年 月 日生 生 年月日 年 齢 S・H 年 月 日生 支 払 い 方 法 銀行振込 振込予定日 月 日 （ ） 才 □ 大型 □ 男 □ 中型 □ 女 （ ） 才 □ 大型 □ 男 □ 中型 □ 女 （ ） 才 役職名 所属・勤務先 研修料金 参加人数 生 年月日 年 齢 役職名 所属・勤務先 ③ □ 中型 □ 女 会員外 役職名 所属・勤務先 ② □ 大型 □ 男 □ 参加人数 合計金額 人 円 （税込） 口 座 名 ： 一般社団法人 愛知県トラック協会 口座番号 ： 三菱東京ＵＦＪ銀行 三好支店 （普通1062375） 岡崎信用金庫 三好支店 （普通104878） （振込手数料は貴社にてご負担願います） 〒 - ふ り が な 申込事業所 事業所名 代表者職 氏 名 申 込 担 当 者 連 絡 先 ㊞ ふりがな TEL - - 所 属 ・ 役 職 名 FAX - - ●以下の研修につきましては一般道路を走行するため、当申込書の裏面に免許証のコピーを添付してください。 最大積載量5,300Kgの中型車を使用するため中型免許又は大型免許が必要となります （旧 普通免許 （8トン限定中型免許） 不可） ■対象となる研修：省エネ走行Ⅱ研修 申込方法 1. あらかじめ電話にて日程の予約をしてください。 2. 申込書に必要事項をご記入の上、下記宛にてFAXまたは郵送にて送付ください。 ・ トラック運転実技の含まれる研修については、希望車種をお選びください。 ・申し込みが複数の場合は、 コピーしてご利用ください。 ・キャンセルの場合は、必ずお電話にて手続きをしてください。 ※提供された個人情報は目的以外に使用せず、本人の承諾なく利用目的に無関係な第三者に開示しないものとします。 申し込み・ お問い合わせ先 一般社団法人 愛知県トラック協会 中部トラック総合研修センター 〒470-0207 愛知県みよし市福谷町西ノ洞21番地127 TEL 0561-36-1010 / FAX 0561-36-1210（番号に誤りがないか再度ご確認をお願いします） E-mail : [email protected] 免許証添付欄 ※表面と裏面の写し （コピー） を添付してください。 路上対象研修…省エネ走行Ⅱ研修 受 講 資 格…中型自動車免許 （8トン限定不可） ・大型免許保有者 受講者① 受講者② 受講者③
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