受診（指定）医療機関（その2）

様式第1号　小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書
受診（指定）医療機関（その２）
対
象
者
（フリガナ）
男
氏　名
女
四欄
五欄
受
療
（
指
定
）
医
療
機
関
※
病
院
・
診
療
所
・
薬
局
・
訪
問
看
護
六欄
七欄
八欄
九欄
十欄
所在地
〒
名　称
所在地
〒
名　称
所在地
〒
名　称
所在地
〒
名　称
所在地
〒
名　称
所在地
〒
名　称
所在地
〒
名　称
十一
欄
所在地
十二
欄
所在地
十三
欄
所在地
十四
欄
所在地
十五
欄
所在地
〒
名　称
〒
名　称
〒
名　称
〒
名　称
〒
名　称
（記入上の注意）
申請書に受診（指定）医療機関を書ききれなかった時に使用してください。
受療する医療機関、薬局、訪問看護事業所をすべて記入してください。
平成　年　月　日生（満　歳）

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