受診(指定)医療機関(その2)

様式第1号 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書
受診(指定)医療機関(その2)
対
象
者
(フリガナ)
男
氏 名
女
四欄
五欄
受
療
(
指
定
)
医
療
機
関
※
病
院
・
診
療
所
・
薬
局
・
訪
問
看
護
六欄
七欄
八欄
九欄
十欄
所在地
〒
名 称
所在地
〒
名 称
所在地
〒
名 称
所在地
〒
名 称
所在地
〒
名 称
所在地
〒
名 称
所在地
〒
名 称
十一
欄
所在地
十二
欄
所在地
十三
欄
所在地
十四
欄
所在地
十五
欄
所在地
〒
名 称
〒
名 称
〒
名 称
〒
名 称
〒
名 称
(記入上の注意)
申請書に受診(指定)医療機関を書ききれなかった時に使用してください。
受療する医療機関、薬局、訪問看護事業所をすべて記入してください。
平成 年 月 日生(満 歳)