様式第1号 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 受診(指定)医療機関(その2) 対 象 者 (フリガナ) 男 氏 名 女 四欄 五欄 受 療 ( 指 定 ) 医 療 機 関 ※ 病 院 ・ 診 療 所 ・ 薬 局 ・ 訪 問 看 護 六欄 七欄 八欄 九欄 十欄 所在地 〒 名 称 所在地 〒 名 称 所在地 〒 名 称 所在地 〒 名 称 所在地 〒 名 称 所在地 〒 名 称 所在地 〒 名 称 十一 欄 所在地 十二 欄 所在地 十三 欄 所在地 十四 欄 所在地 十五 欄 所在地 〒 名 称 〒 名 称 〒 名 称 〒 名 称 〒 名 称 (記入上の注意) 申請書に受診(指定)医療機関を書ききれなかった時に使用してください。 受療する医療機関、薬局、訪問看護事業所をすべて記入してください。 平成 年 月 日生(満 歳)
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