工事
着 手
届
完 了
平成
年
月
日
新 城 市 長 殿
(郵便番号)
住
所
氏
名
印
○
(名称および代表者名)
電話（
連絡先氏名
電話（
）
－
）
－
新城市道路管理規則第５条の規定に基づき、道路法（第３２条、第３５条、第２４条）の（許
可、承認、同意）に係る工事その他の行為を次のとおり届けます。
許可、承認又は
同意の年月 日
及 び 番 号
平成
年
新城市
月
日
指令新土第
号
字
工 事 の 場 所
市道
線
種 別
工事の
目 的
着
手
完
了
の 日
平成
氏
年
月
日
名
工事の施行者名
現場監督員氏名
電話（
）
備考 １ 着手届には許可書、承認書又は同意書の写しを添付すること。
２ 完了届には工事写真を添付すること。
（施工前：施工中：完了）
※施工中の写真については、出来高を確認できるものであること。
－