事業所自主点検表 指定障害福祉サービス事業所【居宅系】 （共同生活援助） 法人名 事業所番号 事業所名 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝運営管理編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項目 指導監査キーワード 着眼点 １ 利用定員及 び居室定員の遵 利用定員を遵守しているか。 守 ２ 運営規程の １ 事業 整備 所運営一 般事項 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) ・利用定員，居室及びユニットの定員内でサービスが提供されているか。 ・共同生活援助におけるユニット別定員は２人以上10人以下となっており，運営規程で定める各 共同生活住居ごとに定員を遵守しているか。 ・運営規程（定員数の確認） ・運営規程に位置付けられていない空き居室を利用する場合には，運営規程に定める利用定員 ・利用実績（３箇月以上） を変更しているか。 ・体験的な利用に供する場合には，運営規程で定める利用定員の範囲内での受入であるか（運 営規程で定める利用定員の枠外である場合には，予め必ず運営規程の変更を要すること）。 ・指定基準等に明記した条項を漏れなく規定しているか。 ≪明記事項≫ ・事業の目的及び運営の方針 ・従業者の職種，員数及び職務の内容 ・入居定員（ユニットごとの入居定員，共同生活住居ごとの入居定員等を含めて必ず記載の こと） ・指定共同生活援助の内容並びに支給決定障害者から受領する費用の種類及び その額 ・入居に当たっての留意事項 ・緊急時等における対応方法 ・非常災害対策 運営規程の内容は，指定基準 ・事業の主たる対象とする障害の種類を定めた場合には当該障害の種類 等のとおり必要事項を盛り込ん ・運営規程 ・虐待の防止のための措置に関する事項 でいるか。 ・その他運営に関する重要事項 ・体験的な利用に供する場合には，その旨運営規程に明記しなければならない。 ・サービスの内容について，各種加算対象となる事項は明記されているか（訪問支援等） ・利用者から受領する費用の種類及び額には，通常の自立支援給付費の利用者負担額に加え て，加算の場合の負担額，日常生活費の負担額（食事キャンセル料を含む）が漏れなく明記され ているか。 ・虐待の防止のための措置については，次の事項が漏れなく明記されているか。 ・虐待防止のための責任者 ・成年後見制度の利用支援 ・苦情解決体制の整備 ・従業者に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修の実施 ・就業規則，会計規程（経理規程），文書規程，備品台帳等を備え付けているか。 ・従業者の出勤簿，会計書類（貸借対照表，資金収支計算書，事業活動収支計算書，試算表， 収入・支出の起案書類（決裁が有るか）・支払証憑）等を備えているか。 ・下記書類は，サービス提供した日から起算して少なくとも５年以上保存しているか。 ３ 事業所運営 事業所運営上必要となる帳簿 ・共同生活援助計画書 上必要な帳簿の は常備され，保存されているか。 ・サービス提供の記録 整備 ・身体拘束した場合の記録 ・苦情処理の内容と処理経過を示した書類 ・事故の状況及び事故に際して行った処置についての記録 ・利用者が不正にサービスを受けていた場合における市町村への通報書類 01 運営管理編（ＧＨ) 事業者の評価 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこ と。また実施状況を簡潔に記載） ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・就業規則 ・会計規程（経理規程） ・文書規程 ・出勤簿（過去のもの） ・ 適 ・会計書類（貸借対照表，事業活 ・ 否 動収支計算書，資金収支計算書， 試算表，収入・支出関係書類及び ・ 該当なし 支払証憑） ・個別支援計画書，身体拘束の記 録，苦情処理の記録，事故記録等 Page 2 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝運営管理編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項目 指導監査キーワード ２ 必要 な職員の １ 管理者 確保 ２ サービス管 理責任者 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) 管理者に適任者が配置されて いるか。管理者は専任となってい ・管理者の出勤状況 ・管理者は介護事業に造詣がある者で，当該事業所に常勤として配置されいるか。兼務の場合 るか，やむを得ず兼務している場 ・管理者の指揮監督の状況 には，施設・事業所運営上重大な支障となっている事案はないか。 合には運営管理に支障が生じな ・管理者の資格を証する書類 い体制となっているか。 事業者の評価 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこ と。また実施状況を簡潔に記載） ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・サービス管理責任者は，指定共同生活援助事業所ごとに，次に掲げる利用者の数に応じて配 置されているか。 ア 利用者の数が30以下 １以上 ・ 適 サービス管理責任者は利用者の イ 利用者の数が31以上 １に，利用者の数が30を超えて30又はその端数を増すごとに１を ・前年度の平均利用者数 数に応じて適切に配置されてい 加えて得た数以上 ・ 否 ・サービス管理責任者の配置状況 るか。 ・サービス管理責任者は，専ら指定共同生活援助事業所の職務に従事しているか。ただし，利 ・ 該当なし 用者の支援に支障がなければ世話人又は生活支援員に従事しても差し支えない。 ・入居定員が20人以上である指定共同生活援助事業所は，できる限り専従のサービス管理責 任者を確保するよう努めているか。 ・サービス管理責任者の資格を証 ・ 適 サービス管理責任者の資格要件 ・サービス管理責任者の資格要件を満たしているか（実務経験５年又は10年以上かつサービス する書類（経験年数，研修修了書 ・ 否 は満たしているか。 管理責任者研修（第３分野）受講と相談支援専門員初任者研修(講義部門）の受講）。 等） ・ 該当なし ２ 必要 な職員の 確保 《必須記載》 直接処遇職員の配置状況（直近） 職名 ３ 直接処遇職 員 ・世話人は常勤換算方法で利用者の数を６で除した数以上となっているか。 ・生活支援員は，利用者の障害程度区分に応じて，次の数を合算した数以上配置されている か。 ・障害支援区分３ 利用者数を９で除した数 ≪共同生活援助≫ ・障害支援区分４ 利用者数を６で除した数 直接処遇職員の配置は適正か。 ・障害支援区分５ 利用者数を４で除した数 ・障害支援区分６ 利用者数を2.5で除した数 （※障害支援区分２の者しか入居しない場合には，生活支援員の配置は不要） ・ 体験利用の者を含めて人員配置基準上の人数を満たす必要があること。 01 運営管理編（ＧＨ) ・過去３箇月間の出勤簿 ・勤務表 ・ 適 ・昨年度の延べ利用者数，開所日 ・ 否 数 ・従業者の資格を証する書類（事 ・ 該当なし 業所控え） 常勤 職員数 非常勤 職員数 常勤 換算数 生活 支援員 世話人 常勤換算 数には，常 勤職員及 び非常勤 職員の常 勤換算上 の人数の 合計を記 載してくだ さい。 昨年度の利用者の平均（共同生活介護） 区分３ ÷９ 区分４ ÷６ 区分５ ÷４ 区分６ ÷2.5 必要となる 生活支援員 数 Page 3 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝運営管理編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項目 指導監査キーワード ２ 必要 ４ 生活支援員 な職員の の外部委託 確保 ３ 職員 処遇・勤 務体制 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) ・生活支援員の業務の全部又は一部を他事業者に委託できるが，当該事業者が再委託してい ないか（再委託は禁止）。 ・委託する場合には，業務の実施状況について定期的に確認し，その結果等を記録している か。 生活支援員を外部委託する場 ・委託契約上には下記事項が具備されているか。 合には，事業者は常に業務の管 ・委託業務範囲 理及び指揮命令を確実に行える ・受託者が定期的に指定基準上の業務を実施することを確認すること 体制となっているか。 ・委託者が受託者に委託業務に関して指示を行い得ること。この場合には文書により行うこと ・委託者が改善を求めた事項に関し，受託者が履行した場合には，委託者が確認すること ・委託業務により発生した入居者に賠償すべき事故が発生した場合の責任の所在 ・その他委託業務の適切な実施を確保するために必要な事項 １ 就業規則の 就業規則を整備しているか，そ 整備と適正な運 の内容が適正なものであるか。 用 ・職員10人以上の事業者について就業規則を整備しているか。労働基準監督署に届け出ている か（変更届も同様）。 ・職員10人未満の事業者については，就業規則を整備する必要はないが，労働条件の明示や 公費等の支出根拠の明確化の観点から，就業規則が整備されているか。 ・就業規則等規程の作成・変更に当たっては，労働組合又は労働者の代表者の意見を聴取して いるか。 ・就業規則等規程の作成・変更は理事会の議決を経ているか。 ・就業規則を職員に周知しているか（事務所内の掲示等の方法による）。 ・就業規則の内容は労働基準法に反していないか（労働時間が法定労働時間を超えていない か，勤務実態が就業規則及び勤務割表どおりか）。 ・就業規則に明記すべき事項は記載されているか。 ・絶対的必要記載事項：①労働時間に関する事項，②賃金に関する事項，③退職に関する 事項 ・相対的必要事項：①退職手当，②安全及び衛生，③災害補償及び業務外の疾病扶助， ④表彰及び制裁 ・年次有給休暇の付与日数は労働基準法に適合しているか（年次有給休暇の繰越規定はある か）。 ・労働基準法に定められている休暇等は規定しているか（産前産後休暇，育児休暇，生理休暇 等）。 01 運営管理編（ＧＨ) 事業者の評価 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこ と。また実施状況を簡潔に記載） ・業務委託契約書 ・ 適 ・委託者が定期的に確認をした事 ・ 否 項を示す記録 ・ 該当なし ・就業規則 ・勤務割表 ・労働組合又は労働者の代表者 ・ 適 から意見聴取したことを証する書 ・ 否 類 ・ 該当なし ・休暇処理に係る書類 ・就業規則変更に係る理事会決議 Page 4 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝運営管理編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項目 指導監査キーワード 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) ・定年を定めている（65歳未満の場合に限る）事業主は，その雇用する高年齢者の65歳までの 安定した雇用を確保するため，次の措置（高年齢者雇用確保措置）のいずれかを講じなければ １ 就業規則の 就業規則の定年の規定につい ならない。 整備と適正な運 て，高年齢者雇用確保措置を講 ・当該定年の引き上げ ・就業規則の定年の規定 用 じているか。 ・継続雇用制度（現に雇用している高年齢者が希望するときは，当該高年齢者をその定年後も 引き続いて雇用する制度）の導入 ・当該定年の定めの廃止 ３ 職員 処遇・勤 務体制 ２ 育児休暇等 の対応 ・就業規則に育児休業，介護休業に係る規定を整備しているか。 ・１歳未満の子（必要に応じて１歳６ヶ月）を養育する労働者について，申出に応じて育児休業を 付与しているか。 ・要介護状態にある対象家族を介護する労働者について，申出に応じて介護休暇を付与してい るか。 ・子の看護を必要とする労働者について，申出に応じて子の看護休暇を付与しているか。 【育児休業・介護休業等の内容】 ・育児休業期間：父母ともに育児休暇を取得する場合，子が１歳２箇月に達するまで。なお，子 育児休業等育児又は家族介護を が１歳を超えても休業が必要と認められる一定の場合には，子が１歳６箇月に達するまで。 行う労働者福祉に関する法律に ・介護休業期間の取得回数：対象家族１人につき，常時介護を必要とする状態に至るごとに 定める休業及び労働時間の短縮 １回の介護休業。通算延べ93日まで。 措置を講じているか。 ・家族の看護・介護休暇：小学校入学前の子を養育する労働者又は要介護状態の家族の介護 をする労働者は，対象家族が１人の場合，１年に５日まで，看護又は介護のために休暇を取得 できる。対象家族が２人以上の場合は，１年に１０日まで。 ・３歳未満の子を養育する労働者について，勤務時間の短縮等の措置を実施しているか（１歳未 満の子を養育する労働者にあっては，勤務時間の短縮等の措置。１歳から３歳までの子を養育 する労働者にあっては，育児休業に準ずる措置又は勤務時間の短縮等の措置） ・要介護状態にある対象家族を介護する労働者について，勤務時間の短縮等の措置を実施して いるか（93日以上）。 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこ と。また実施状況を簡潔に記載） ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・就業規則の育児休業，介護休業 ・ 適 に関する規定 ・ 否 ・育児休業，介護休業等の実績・ ・ 該当なし 記録を証する書類 非常勤職員を雇用している場合 ・非常勤職員の就業規則は整備されているか。 ３ 非常勤職員 には，非常勤職員就業規則を整 ・労働基準法，最低賃金法，労働安全衛生法，労働者災害補償保険法等の法令を遵守したもの 非常勤職員就業規則 の就業規則につ 備しているか。またこれは労働関 となっているか。 勤務割表 いて 係法令に適合しているものとなっ ・就業規則と非常勤職員の勤務実態は適合しているか。 ているか。 01 運営管理編（ＧＨ) 事業者の評価 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし Page 5 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝運営管理編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項目 指導監査キーワード 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) ・給与規定が整備され，給与規程の必須項目(賃金の決定，計算及び支払方法，賃金の締切り 給与規程は整備されているか。 ・給与規程 及び支払の時期並びに昇給に関する事項）が漏れなく規定されているか。 給与規程の必須項目は規定され ・労働基準監督署への届出の書 ・労働基準監督署に届け出しているか。 ているか。 類 ・給与規程の内容と実態との間に齟齬はないか。 給与，賞与及び諸手当の支給基 準が明確であり，基準に従って 支給されているか。 また昇給・昇格は給与規程どお り実施されているか。 ４ 職員の給与 ・給料表を定めて，給料表に基づき支給されているか。 ・勤勉手当，賞与等の査定に当たっては給与規程に基づき客観的な基準のもと実施されている か。 ・給与の支給に均衡を欠く事例があるか。 ・昇給及び昇格は給与規程の規定どおり実施されているか。 ・給与規程に本給・手当等の端数処理規定があり，規定に基づき正しく算定されているか。 ・管理者（施設長）をはじめとした幹部職員の給与は，当該事業所の給与水準に照らして妥当な 範囲であるか。 ・休日(時間外）労働，深夜労働の割増賃金が支給されているか。 ・宿日直手当の算出は適正であるか（１回の宿日直手当は，宿日直勤務に就くことが予定されて 諸手当の支給基準が明確であ いる同種の労働者の１人１日当たり平均賃金の３分の１以上）。 り，基準に従って適正に支給され ・給与規程に定めた手当額の支給基準は明確なものであるか。また給与規程に基づかない手 ているか。 当を支給した事案はあるか。 ・通勤手当，住宅手当等の支給額は適切に算定されているか。また支給根拠を示す申告書等 関係書類は整備されているか。 ３ 職員 処遇・勤 務体制 賃金台帳は整備されているか。 ５ 社会保険料・ 源泉徴収 事業者の評価 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこ と。また実施状況を簡潔に記載） ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・給与規程 ・ 適 ・賃金台帳 ・ 否 ・期末勤勉手当，賞与等の査定根 ・ 該当なし 拠等を証する書類 ・給与規程 ・ 適 ・時間外・休日手当の支給実績 ・宿日直手当の支給実績 ・ 否 ・通勤手当，住宅手当等の申告書 ・ 該当なし 及び計算書類 ・事業者は，賃金台帳を調製し，賃金計算の基礎となる事項及び賃金の額その他法令で定める ・賃金台帳 事項を賃金支払いの都度遅滞なく記入しているか。 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・ 適 健康保険，厚生年金保険，雇用 保険などの社会保険への加入は ・社会保険に加入しているか。 適正に行われているか。 ・社会保険に加入していることを証 ・ 否 する書類 社会保険料は適正に納付してい ・社会保険料を適正に納付しているか（上期・下期） るか。 ・社会保険料の納付を示す書類 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・給与支払いの都度，所得税を徴収し，その徴収する日の属する月の翌月10日までに国（税務 署）に納付しているか。 ・課税対象額は適切であるか（通勤手当，宿日直手当の非課税額に留意）。 【通勤手当の非課税額】 源泉徴収は適正に行われている ・交通機関の使用：10万円 か。 ・交通用具の使用：通勤距離２キロ未満は非課税措置なし，２キロ以上10キロ未満は4,100円 が非課税限度額，10キロ以上15キロ未満は6,500円が非課税限度額 【宿日直手当の非課税額】 １回 4,000円 ・税務署への納付を示す書類 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・ 該当なし 給与支払報告書の提出を行って ・前年中の給与所得等必要事項を記載した給与支払報告書を，１月１日現在その者が居住して ・給与支払報告書の控え いるか。 いる市町村に提出しているか。 01 運営管理編（ＧＨ) ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし Page 6 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝運営管理編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項目 指導監査キーワード 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) ６ 労働基準法 に基づく協定 （24協定) 賃金から法定外の経費を控除し ている場合には，賃金控除協定 ・賃金から給食費や親睦会費等の法令に定められている税金，社会保険料等以外の経費を控 を締結しているか。また賃金を口 ・賃金控除協定 除する場合には，労働者の代表者等と「賃金控除協定」を締結しているか。 座振込みにより支給する場合に ・口座振込み同意書 ・賃金を口座振込みにより支給する場合には，口座振込み同意書を徴収しているか。 は，その旨労働者の同意を得て いるか。 ７ 労働基準法 に基づく協定 （36協定) 時間外労働及び休日労働に関 する協定を締結し，労働基準監 督署に届け出しているか。 ３ 職員 処遇・勤 務体制 ３ 職員 処遇・勤 務体制 着眼点 事業者の評価 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・労働者の過半数で組織する労働組合の代表者，それがない場合には労働者の過半数を代表 ・ 適 する者との間で時間外労働及び休日労働の協定を締結し，労働基準監督署に届け出ている ・時間外及び休日労働に関する協 ・ 否 か。 定書 ・ 該当なし ・時間外及び休日労働に関する協定は，毎年締結し，更新されているか。 ８ 宿直及び日 宿直又は日直業務に従事させる ・宿直又は日直勤務若しくは断続的労働について，許可を得ているか。 直の届出につい 場合には，労働基準監督署の許 ・宿直又は日直勤務若しくは断続的労働の現況が許可内容と合致しているか。 て 可を受けて実施しているか。 ・労働基準監督署への申請書及 び許可を証する書類 ・勤務表 ・宿日直の日誌等 ９ 変形労働時 間制に関する協 定の締結及び届 出について ・１年単位の変形労働時間制に係 ・ 適 る労使協定書 ・ 否 ・勤務表 ・ 該当なし １年単位の変形労働時間制を採 用する場合には，労使協定を締 ・１年単位の変形労働時間制に関する協定を締結し，労働基準監督署に届け出しているか。 結し，労働基準監督署に届け出 ・変形労働時間制が実態と適合しているか。 しているか。 ・事業者は，労働契約の締結に際し，労働者に対して次の事項を書面で明示しているか（就業 規則の交付でも可）。 ・ 労働契約の期間 職員の採用時には，職務内容， ・ 就業の場所及び従事すべき業務に関する事項 給与等の労働条件を明示してい ・ 労働時間等 るか。 ・ 賃金の決定，計算及び支払の方法，賃金の締切り及び支払の時期に関する事項 ・ 退職に関する事項 ・ 昇給の有無，退職手当の有無，賞与の有無（短時間労働者には書面交付が必要） ・非常勤職員には，労働条件通知書を交付し，勤務条件を明確にしているか。 10 職員の人事 管理 異動，昇給，昇格時に辞令の交 ・異動，昇給，昇格時に辞令書を本人に交付しているか。 付を行っているか。またこれらの ・他の障害福祉サービス事業所や複数の職種を兼務する場合には，その旨の辞令書を交付し 記録は適切に管理されている ているか。 か。 ・辞令の記録は適切に管理しているか。 職員の状況を把握するための各 ・出勤簿（タイムカード），出張命令簿，時間外勤務命令簿，休暇処理簿，職員の資格証明書， 種帳簿は常備されているか。 履歴書，労働者名簿，勤務表は備え付けてあるか。 01 運営管理編（ＧＨ) ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・労働条件通知書 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・辞令書（控え） ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこ と。また実施状況を簡潔に記載） 《必須記載》 24協定締結状況 締結日： 年 月 日 《必須記載》 36協定締結状況 締結日： 年 月 日 労働基準監督署届出日： 年 月 日 期間： 年 月 日～ 年 月 日 《必須記載》 宿直等の届出関係 届出日： 年 月 日 ・ 適 ・出勤簿，出張命令簿等各種帳簿 ・ 否 ・ 該当なし Page 7 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝運営管理編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項目 ３ 職員 処遇・勤 務体制 指導監査キーワード 着眼点 ≪従業者50人以上200人未満≫ ※200人以上の場合は衛生管理 者が複数必要 衛生管理者1人及び産業医を選 任し，労働基準監督署に届出し ているか。また，衛生委員会を設 けているか。 ≪従業者10人以上50人未満≫ 11 職員の衛生 衛生推進者を選任しているか。 管理 職員の定期健康診断は適正に 実施されているか（夜勤業務従 事者は，６箇月ごとの健康診断を 実施しているか）。 また健康診断の結果，労働者の 健康保持のため必要と認められ る場合は適切な措置を講じてい るか。 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) ・従業者50人以上の事業者は衛生管理者及び産業医を選任し，その旨労働基準監督署に届け 出しているか。 （衛生管理者の業務） ・労働者の健康障害を防止する措置に関することについて技術的事項の管理 ・労働者の衛生の教育に関することについての技術的事項の管理 （産業医の業務） ・健康診断の実施及びその結果に基づく労働者の健康保持，作業及び作業環境の維持管理， 労働者の健康管理等 ・従業者50人以上の事業者は，衛生委員会を設置しているか。 ・従業者10人以上50人未満の事業者は，衛生推進者を選任しているか。 （衛生推進者の業務） ・健康診断及び健康の保持増進のための措置に関すること。 ・施設・設備等の点検及び作業方法の点検並びにこれらの結果に基づく必要な措置に関する こと。 11 職員の衛生 管理 非常勤職員についても，健康診 断を実施しているか。 ・職員の定期健康診断は年１回実施されているか。また，夜勤を行う職員の健康診断は６箇月 ごとに行われているか。 ・職員の定期健康診断の未受診者はいるか。定期健康診断項目は不足の点はないか。 ・定期健康診断の記録 ・健康診断の結果，労働者の健康保持のため必要と認められる場合は適切な措置を講じている か。 ・非常勤職員についても，労働契約上期間の定めのないパートタイマーや１年以上引続き使用 されることが予定されている者で，１週間の所定労働時間同種の通常業務の労働者の４分の３ ・健康診断書の記録 以上の者について，健康診断を実施しているか。 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 《必須記載》 職員の定期健康診断の実施状況 実施日： 年 月 日 （夜勤対象者の追加健康診断： 年 月 日） ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 健康診断の記録は整備されてい ・健康診断の結果は，健康診断個人票を作成し，５年間保存されているか。 るか。 ・健康診断書の記録 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ≪従業者50人以上≫ 定期健康診断結果を労働基準監 ・定期健康診断結果を労働基準監督署に提出しているか。 督署に提出しているか。 ・労働基準監督署への提出記録 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 01 運営管理編（ＧＨ) 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこ と。また実施状況を簡潔に記載） ・衛生管理者，産業医の選任に関 ・ 適 する書類 ・ 否 ・労働基準監督署への届出書類 ・衛生推進者の選任に関する書類 ・ 該当なし ・常時雇用する労働者を雇入れる時は健康診断を実施することとなっているが，実施されている 雇用時の健康診断は実施してい か。 ・雇用時の健康診断の記録 るか。 （医師による健康診断を受けた後，３箇月を経過しない者について，その者が健康診断の結果を 証明する書面を提出した場合は，その項目に係る健康診断は実施しなくともよい） ３ 職員 処遇・勤 務体制 事業者の評価 Page 8 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝運営管理編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項目 指導監査キーワード 着眼点 ≪従業者50人以上又は女子30 人以上≫ 従業者のための休養室又は休 憩室は確保しているか。 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) ・従業者のための休養室又は休憩室を確保しているか。 ・休養室・休憩室の状況 ≪主に介護サービスを実施する 事業所・施設≫ ・「社会福祉施設における腰痛予防対策の推進について」に基づき事業者として積極的に腰痛 腰痛検診の実施をはじめとした 予防対策（腰痛検診の実施，労働安全教育，職場体操の実施）を講じているか。 腰痛予防対策を実施している か。 ３ 職員 処遇・勤 務体制 ４ 設備 ・月ごとの勤務表勤務表を作成し，次の事項を明確にしているか。 ・世話人，生活支援員及びサービス管理責任者の日々の勤務体制 勤務の体制を定め，職員研修等 12 勤務体制の ・常勤・非常勤の別 を通じた資質向上対策の推進に 確保等について ・管理者等との兼務関係 努めているか。 ・共同生活住居ごと担当の世話人を定めるなど，支援の継続性を重視しているか。 ・研修機関が実施する研修や事業所内研修への参加機会を定期的に確保しているか。 事業者の評価 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・ 適 ・腰痛検診の実施状況 ・腰痛予防対策の実施状況を示す ・ 否 書類 ・ 該当なし ・研修計画表 ・研修記録 ・勤務表 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 職員が在職中のみならず，退職 ・従業者が業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことのないように，就業規則上 13 職員の秘密 後も業務上知りえた利用者等の ・就業規則 に従業者等でなくなった後も秘密を保持すべき旨を規定するとともに，秘密保持の誓約書を取得 保持 秘密を漏らすことのないように必 ・従業者の誓約書 する等の措置を講じているか。 要な措置を講じているか。 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 14 職場定着支 職員の確保及び定着化に積極 援 的に取り組んでいるか。 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし １ 施設・設備 ・退職者を見据え職員の確保を積極的に推進しているか。 ・職員の定着率は適正か。 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこ と。また実施状況を簡潔に記載） ・職員の状況（聴き取り調査） ・共同生活住居では，ユニットごとに風呂，トイレ，洗面所，台所等の日常生活を送る上で必要な 設備を有しているか。 ・居室定員は１人（夫婦で居室を利用する場合は２人）とし，事業所の都合により一方的に２人部 屋としていないか。 ・面積は７.43㎡（和室の場合は4.5畳）を確保しているか。 ・居室とは，廊下，居間等に繋がる出入口があり，他の居室とは明確に区分されているか（カー 指定基準に定める設備を設けて テン，簡易パネル等で区分しただけのものは不可。既存住宅を改修して整備した場合において， ・施設配置図，現場確認 いるか。 居室間がふすま等で仕切られている状態は可とする）。 ≪サテライト型住居の場合≫ ・入居者が通常の交通手段を利用して，本体住居との間を20分以内で移動できる距離か・ ・原則として，3年の間に一般社宅へ移行できるように他事業所等と連携しているか。 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・事業所はいずれの共同生活住居及びサテライト型住居も主たる事業所から概ね30分程度で移 動できるか。 01 運営管理編（ＧＨ) Page 9 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝運営管理編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項目 指導監査キーワード 着眼点 防火管理者を選任し，消防署に 届け出ているか。 ５ 非常 １ 防火管理者 災害対策 等管理体制 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) 【消防法施行令別表第一(6)ロ】 ・職員・入所者10人以上の障害者支援施設，共同生活援助を行う施設（以上は障害支援区分４ 以上の者が８割を超える施設。短期入所を含む），老人短期入所施設，養護老人ホーム，特別 養護老人ホーム，有料老人ホーム，介護老人保健施設，救護支援，乳児院，障害児入所施設， 老人短期入所事業若しくは認知症対応型老人共同生活援助事業を行う施設では，防火管理者 を選任し，消防署に届け出ているか。 ※療養介護は，別表第一(6)イで定める病院の扱い 【消防法施行令別表第一(6)ハ】 ・職員・利用者30人以上の障害者支援施設，共同生活援助を行う施設（消防法施行令別表第一 (6）ロを除く），老人デイサービスセンター，軽費老人ホーム，老人福祉センター，老人介護支援 ・防火管理者を選任した書類 センター，有料老人ホーム，更生施設，助産施設，保育所，児童養護施設，児童自立支援施 ・消防署への届出書類(控え） 設，知的障害児通院施設，盲ろうあ児施設，肢体不自由児施設，情緒障害児短期治療施設，身 ※変更を含む 体障害者福祉センター，老人デイサービス事業若しくは小規模多機能型居宅介護事業を行う施 設又は，生活介護，自立訓練，就労移行支援若しくは就労継続支援を行う施設では，防火管理 者を選任し，消防署に届け出ているか。 事業者の評価 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこ と。また実施状況を簡潔に記載） 《必須記載》 防火管理者の選任 防火管理者の職・氏名： ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ○防火管理者の資格及び責務 ・資格：防火管理者責任講習受講者 ・責務：①消防計画の作成と届出，②消火，通報及び避難訓練の実施，③消防用設備の点検 及び整備，④火気使用の監督，⑤避難又は防火上の必要な構造及び設備の維持管理，⑥収容 人員の管理，⑦その他防火管理上必要な業務 《必須記載》 消防用設備の設置状況（現在） 防火管理者は，消防用設備等の ・防火管理者は，消防用設備等の点検について，６箇月に１度は実施しているか。 点検及び整備を的確に行ってい ・年１回は消防署に点検結果を報告しているか。 るか。 ・現在防火設備等は故障等がなく，適切に作動できる状態であるか。 ・自主点検の記録 ・消防署への点検結果の報告控 え ・消防用設備の具合（実地） ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ① 消火器 箇所（点検済の有無：有・無） ② 火災警報装置 箇所（点検済の有無：有・無） ② 避難口（避難誘導設備） 箇所 ③ 屋内消火栓 箇所（点検済の有無：有・無） ④ スプリンクラー設備 有・無（点検済の有無：有・無） ⑤ 非常通報装置 箇所（点検済の有無：有・無） 消防署への点検結果の報告時期： 年 月 01 運営管理編（ＧＨ) Page 10 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝運営管理編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項目 指導監査キーワード １ 防火管理者 等管理体制 ５ 非常 災害対策 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) 【消防法施行令別表第一(6)ロ】 ・消火器（全施設） ・屋内消火栓設備（基準：700㎡の延べ面積を有する場合） ・スプリンクラー設備（基準：全施設（重度障がい者でない者の合計が２割以上であって，延べ面 積が275㎡未満のものを除く）） ・自動火災報知設備（全施設） ・消防機関へ通報する火災報知設備（全施設） ・非常警報器具（基準：収容人員20人以上50人未満） ・非常ベル，自動式サイレン又は放送設備（基準：収容人員50人以上） ・避難器具（基準：２階以上の階で収容人員20人以上）（避難器具：滑り台，避難はしご，救助 袋，緩降機，避難橋，避難用タラップのうち少なくとも１つを有すること ※階により異なるので注 意） ・避難口誘導灯，通路誘導灯，誘導標識（全施設） 消防用設備等を適正に設置して ・消防用設備の設置状況（実地） いるか。 【消防法施行令別表第一(6)ハ】 ・消火器（基準：150㎡以上の延べ面積を有する場合） ・屋内消火栓設備（基準：700㎡の延べ面積を有する場合） ・スプリンクラー設備（基準：6,000㎡の延べ面積を有する場合。ただし平屋建の場合を除く） ・自動火災報知設備（基準：利用者を入居させ，若しくは宿泊させるもの又は300㎡の延べ面積 を有する場合） ・消防機関へ通報する火災報知設備（基準：500㎡の延べ面積を有する場合） ・非常警報器具（基準：収容人員20人以上50人未満） ・非常ベル，自動式サイレン又は放送設備（基準：収容人員50人以上） ・避難器具（基準：２階以上の階で収容人員20人以上）（避難器具：滑り台，避難はしご，救助 袋，緩降機，避難橋，避難用タラップのうち少なくとも１つを有すること ※階により異なるので注 意） ・避難口誘導灯，通路誘導灯，誘導標識（全施設） 事業者の評価 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 《必須記載》 消防計画の策定状況 消防計画の策定日： 年 月 日 消防署への届出日： 年 月 日 ・防火管理者は，消防計画を策定して消防署に届け出ているか。 ・消防計画の変更を伴う場合には，変更届を消防署に届け出ているか。 １ 防火管理者 等管理体制 消防計画を策定し，消防署に届 出しているか。 【消防計画記載事項】（消防法施行規則第３条） ① 自衛消防の組織に関すること。 ② 防火対象物についての火災予防上の自主検査に関すること。 ③ 消防用設備等又は特殊消防用設備等の点検及び整備に関すること。 ④ 避難通路，避難口，安全区画，防煙区画その他の避難施設の維持管理及びその案内に関 すること。 ・消防計画 ⑤ 防火壁，内装その他の防火上の構造の維持管理に関すること。 ・消防署への届出書類（控え） ⑥ 定員の遵守その他収容人員の適正化に関すること。 ※ 変更も同様 ⑦ 防火上必要な教育に関すること。 ⑧ 消火，通報及び避難の訓練の実施に関すること。 ⑨ 火災，地震その他の災害が発生した場合における消火活動，通報連絡及び避難誘導に関 すること。 ⑩ 防火管理についての消防機関との連絡に関すること。 ⑪ 増築，改築，移転，修繕又は模様替えの工事中の防火対象物における防火管理者又はそ の補助者の立会いその他火気の使用又は取扱いの監督に関すること。 ⑫ ①から⑪までに掲げるもののほか，防火対象物における防火管理に関し必要な事項 01 運営管理編（ＧＨ) 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこ と。また実施状況を簡潔に記載） ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし Page 11 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝運営管理編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項目 指導監査キーワード １ 防火管理者 等管理体制 ５ 非常 災害対策 ２ 避難訓練等 の実施 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) 事業者の評価 消防署の立入検査 消防署の立入検査結果を踏まえ，指導事項が履行されているか。 ・消防署の立入検査結果 ・現在の履行状況（実地) ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 避難上必要な施設の管理 廊下・階段・避難口等に避難の支障になる物が放置されていないか。 ・廊下，防火用扉，避難口におけ る状況（目視） ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 壁，天井等の内装，カーテン， じゅうたん等は防炎，難燃性のも のをしているか。 ・壁，天井の内装，カーテン，じゅうたん等は防炎，難燃性のものであるか。 布団，毛布，シーツ等の寝具類 ・布団，毛布，シーツ等の寝具類は防炎性能を有しているか。 は防炎性能を備えたものとしてい るよう努めているか。 ・各部屋の状況（目視） ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 各部屋には火気取締責任者を配 ・各部屋に火気取締責任者を配置のうえ，その氏名を掲示しているか。 置し，その氏名を各部屋に掲示 ・職員の異動等により変更となった場合には，火気取締責任者の変更を遅滞なく行い，その氏 しているか。 名を掲示しているか。 ・各部屋の状況（目視） ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 避難訓練を年２回以上実施して いるか。 ・消防法施行令別表第一(6)に該当する施設にあっては，年２回以上消火訓練・避難訓練を実施 することとなっているので，実施されているか。 ・避難訓練の訓練記録 ・入所施設にあっては，夜間の災害発生を想定した訓練を年１回以上実施しているか。 ・消防署への通知書（控え） ・避難訓練を消防署へ予め通知しているか。 ・訓練結果の記録を整備しているか。 ・非常災害時の関係機関への通報及び連絡体制を整備しているか。 非常災害時の関係機関への通 ・非常災害時に関する具体的計画及び関係機関への連絡体制について職員に周知している 報及び連携体制を整備し，定期 か。 的に職員に周知しているか。 ・日頃から消防団や地域住民と連携し，火災時の消火・避難の協力体制を講じているか。 01 運営管理編（ＧＨ) ・非常災害時の計画 ・関係機関への通報及び連絡体 制の系統図 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこ と。また実施状況を簡潔に記載） 《必須記載》 消防署の立入検査日 直近の消防署の立入検査日 ： 年 月 日 指導内容： 《必須記載》 避難訓練の実施状況 第１回 ： 年 月 日 （消防署職員の立会有無： 有・無） 第２回 ： 年 月 日 （消防署職員の立会有無： 有・無） （うち，夜間を想定した訓練の実施有無：有・無） ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし Page 12 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝運営管理編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項目 指導監査キーワード 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) 洪水，津波等の被害に備えて事 ・市町村において洪水，津波等の風水害に備えたハザードマップを策定している場合には，掲示 業所内にハザードマップを掲載 ・ハザードマップの掲示 しているか。 し，利用者に周知しているか。 事業者の評価 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこ と。また実施状況を簡潔に記載） ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・障害者総合支援法第46条に基づき，変更届を10日以内に提出しているか。 ・訓練等給付費の算定に関する変更については，報酬単位又は加算適用時期を見据えて事前 に提出されているか。 ６ 変更 １ 変更届等の に関する 提出 事項 障害者の日常生活及び社会生 活を総合的に支援するための法 律（以下「障害者総合支援法」と いう。）第46条に基づく変更届は 変更後10日以内に提出している か。 訓練等給付費の算定に係る変 更については，報酬単位又は加 算適用時期を考慮して，予め提 出しているか。 【変更届提出事項】 ・事業所の名称 ・事業所の所在地 ・申請者の名称 ・主たる事業所の所在地 ・代表者の氏名及び住所 ・定款・寄付行為等及びその登記簿の謄本又は条例等 ・事業所の平面図及び設備の概要 ・事業所の管理者の氏名及び住所 ・事業所のサービス管理責任者の氏名及び住所 ・運営規程 ・介護給付費等の請求に関する事項 ・協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約内容 ・GHにおける知的障害者援護施設等との連携体制及び支援体制の概要 など 01 運営管理編（ＧＨ) ・変更届（控え） ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし Page 13 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝利用者処遇編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項 目 指導監査キーワード １ 利用者の尊 厳の保持 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) 指定障害福祉サービスについ ・共同生活援助計画策定の状況・経過。 て，個人の尊厳の保持を旨とし， ・利用者の意向把握及びその対応を示す書類・事業者の対応経過。 利用者の意向，希望等を尊重する ・職員による利用者への不適切処遇・虐待の実体有無及び経過。 よう配慮がなされているか。 事業者の評価 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこと。また実施状 況を簡潔に記載） 《添付資料》 最近の計画書（例）を添付してください。 １ 利用 者処遇共 ２ 利用者の生 施設の管理の都合により利用者 ・利用者が日常的に使用する施設・設備の稼動状況，不備の有無と長期間利用に供し 主要な居室・設備の稼動状況 ・ 適 の生活を不当に制限していない ・ 否 通事項 活環境への配慮 ていない場合の理由と代替措置の状況 （目視） か。 ・ 該当なし （総合的 判断） 地域や家庭との結びつきを重視 ・事業所が行う地元住民との交流や家族会との連携状況について ３ 地域，家庭及 各市町村・障害福祉圏域の協 ・ 適 した運営を行い，市町村や障がい ・各障害福祉圏域内や市町村の自立支援協議会との連携・協力体制がとられているか び関係機関との 議会との連携・調整に関する ・ 否 福祉・保健医療サービス事業者と ・利用者の希望や特長に応じ，他の障がい福祉サービス事業者との連携・調整体制を 連携 書類 ・ 該当なし の密接な連携が図られているか。 とっているか。 ２ 利用 申込・契 約関係 ・重要事項説明書の内容を説明しているか。 ・重要事項説明書，運営規程及び実際のサービス内容との整合性。 ・重要事項説明書記載事項は運営規程に準じたものとなっているか。 ・重要事項説明書は利用者の障がいの特性に合致したようになっているか（ルビ等）。 ・重要事項説明書の説明側及び利用者側の署名・押印があるか。 ・重要事項説明書を利用者に交付しているか。 ・通常のサービスに加え，入院時の対応などの各種加算等の内容と負担額の根拠等を 明文化しているか。 ・重要事項説明書を袋とじしている場合，説明側及び利用者側の割印が押印されてい るか。 ・重要事項説明書に記載している日付は実際の日付と整合しているか。 利用申込に当たり，申込者の障 ≪重要事項説明書必須記載事項≫ １ 重要事項説 がいの特性に応じた適切な配慮を ・運営規程 ○ 経営者の名称及び主たる事業所の所在地 明書の説明と同 しつつ，文書等を交付して重要事 ・重要事項説明書 ○ 提供する障がい福祉サービスの内容 意 項の説明を行い，同意を得ている ・利用契約書 ○ サービス提供につき利用者が支払うべき額に関する事項（自立支援給付費利用者 か。 負担額，日常生活経費） ○ サービス提供開始年月日 ○ 苦情受付体制（苦情受付担当者，苦情解決責任者，市町村連絡先を記載） ○ 運営規程の概要（事業の目的及び運営の方針） ○ 従業者の勤務体制 ○ 事故発生時の対応 ≪外部サービス利用型≫上記事項に加え，次の事項が必要 ① 外部サービス利用型指定共同生活援助事業者と受託居宅介護サービス事業者の 業務の分担 ② 受託居宅介護サービス事業者の事業所の名称 《添付資料》 最近の重要事項説明書（例）及び契約書 （例）を添付してください。 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 利用者の心身の状況等の把握， ・共同生活援助計画策定に当たり，利用者との面談等において，利用者の病状・介護 ・利用者のアセスメントの記 ２ 利用者の心 その置かれている環境，他の保健 の程度，家庭の状況，趣向等，総合的な見地からの現況把握を実施しているか。 録，家族との面談記録 ・ 適 身状況等サービ 医療サービス又は障害福祉サービ ・利用者の共同生活援助計画策定に当たり，アセスメントに加えて，利用者が通院する ・医療機関や他の障害福祉 ・ 否 ス提供上必要と スの利用状況等の把握に努めて 医療機関をはじめとした関係機関から適時適切な情報提供を受け，サービス提供に反 サービス事業者からの情報を ・ 該当なし なる情報の把握 いるか。 映させているか。 確認した書類 02 利用者処遇編（ＧＨ) Page 14 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝利用者処遇編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項 目 ２ 利用 申込・契 約関係 指導監査キーワード 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) 事業者の評価 ３ サービスの 提供 事業者は，正当な理由がなく サービス提供を拒んでいないか。 また，正当な理由によりサービス 提供が困難な場合は，適当な他の 障害福祉サービス事業者等の紹 介その他必要な措置を講じている か。 ・利用者の申込みに対して，事業者がサービス提供を拒む場合においては，次の正当 な理由が存在するか。 ・現員からは利用申込みに応じきれない場合 ・運営規程において主たる対象とする障害の種類を定めている場合であって，これに 該当しない者から利用申込みがあった場合 ・入院治療が必要な場合 ・正当な理由がある場合には，他の障害福祉サービスの紹介・連絡調整を実施してい るか。 ４ 支給申請上 の必要な援助 支給決定を受けていない者から 利用の申込みがあった場合には， 支給申請が出来るような必要な援 助を実施しているか。また，現利用 者の支給決定期間の満了を迎え るに当たり，支給決定の標準処理 期間を勘案して申請等の必要な援 助を行っているか。 ・支給申請のための市町村と ・支給決定を受けていない者からの利用の申し込みがあったか。ある場合には支給申 の連絡調整を証する書類 ・ 適 請に向けた支援を実施しているか。 ・支給決定期間の満了に当 ・ 否 ・支給決定期間の満了を控え，予め支給決定市町村と調整のうえ申請等の援助を実施 たっての市町村との協議調整 ・ 該当なし しているか。 を証する書類 ・利用者から求める食材料費，光熱水費，家賃に要する経費等の日常生活費の負担を 求めることについて，利用者及び支給決定保護者に説明し，利用者から書面による同 意を得ているか。 ・報酬で反映されている経費を利用者から負担を求めていないか。 ・お世話料，管理協力費，共益費など，負担を求める明確な根拠がない経費を徴収して 利用者から求める食費，光熱水 いないか。 費，創作的活動等に要する経費な ・身の回り品として日常生活に必要なものについて，一般的に利用者の日常生活に最 ５ 利用者への どの日常生活費について，利用者 低限必要なものに限定し，かつ利用者の希望を確認した上で提供しているか。 日常生活経費等 への書面による同意のもと，適切 ・全ての利用者に一律に提供される日用品，教養娯楽経費（例：談話室のテレビ受信料 の請求 な額を算定して利用者から請求・ 等）の負担を求めていないか。 受領しているか。 ・食材料費・光熱水費の負担根拠は明確であるか。精算手続き等の取扱いは妥当なも のであるか。 ・定期的に精算する取扱いとしているか（特に，光熱水費）。 ・日常生活費の管理者，経理担当者を定めているか。 ・経理規程を設けているか，決裁行為等は適切に履行されているか。複数のチェック体 制を講じているか。 ３ 個別 支援計画 の策定及 １ サービスの びサービ 取り扱い方針 ス管理責 任者の責 務 ・利用申込みに対応できな かったケースの記録・関係機 関との調整を証する書類（打 合せ結果等） 02 利用者処遇編（ＧＨ) ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・運営規程 ・重要事項説明書 ・利用契約書 ・日常生活費に係る経理規程 類 ・日常生活費に係る利用者へ の負担額の算定根拠を示す ・ 適 書類 ・ 否 ・会計帳簿（収入支出の決裁 ・ 該当なし 書類，支払伝票），通帳類 ・利用者に交付した領収書の 控え ・定期的な精算を証する書類 と精算額の利用者からの領収 書控え ・個別支援計画は利用者の状況及び支援内容について，利用者の特性や希望を考慮 して策定されているか（漫然と形式的・画一的なものになっていないか）。 支援（サービス）の質の評価を行 ・第三者を交えた外部評価の導入を進めているか。 い，第三者による外部評価の導入 ・個別支援計画 ・体験利用者の個別支援計画において，継続して共同生活援助への移行が推進できる に努めているか。 ように，利用者の希望を踏まえた目標設定を行い，支援を実施しているか。 ・継続して入居している他の利用者の処遇に支障がないように配慮しているか。 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこと。また実施状 況を簡潔に記載） 《必須記載》利用者１人当たりの日常生活費の概要（直近１ヶ月分） 項 目 単位 食材料費（朝， 夕） １回 光熱水費 １月 家賃 １月 経費（円) ※ 各経費の積算根拠を添付のこと。 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし Page 15 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝利用者処遇編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項 目 指導監査キーワード ２ 個別支援計 画の作成 ３ 個別 支援計画 の策定及 びサービ ス管理責 任者の責 務 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) 事業者の評価 ・アセスメントは，面接の趣旨を説明し，利用者に面接して行っているか。 ・アセスメントは利用者の有する能力，置かれている環境，解決すべき課題等について 行い，記録しているか。 利用者の支援は，共同生活援助 ・個別支援計画は，アセスメントに基づいて作成されているか。 計画に基づき，その者の心身の状 ・個別支援計画は，相談支援事業所が作成したサービス等利用計画を踏まえて作成さ 況等に応じて適切に提供されてい れているか。 るか。 ・個別支援計画（原案）について利用者及びその家族へ説明し，文書による同意を得て いるか。 ・個別支援計画等策定は，サービス管理責任者が的確に行っているか。 ・個別支援計画は，利用者に交付しているか。 ・個別支援計画（前回作成分 を含む，複数） ・日頃のサービス提供記録 ・個別支援計画（体験利用者 の事例） ・モニタリングを実施し，少なくとも６箇月に１回以上個別支援計画の見直しを実施して いるか。 ・必要に応じて個別支援計画の変更を行っているか。 ・定期的にモニタリングの結果を記録しているか。 定期的に実施状況の把握（モニ ・個別支援計画の見直しに当たっては，策定と同様の手続きを実施しているか（利用者 タリング）を行い，必要に応じて または家族への説明と同意，計画書の交付）。 サービス計画の見直しを行ってい ・個別支援計画に掲げる利用者の達成度の状況をもとに，事業者として常にサービス るか。 の質の評価を実施し，適時適切に利用者への支援内容，対応の仕方等の見直しを行っ ているか。 ・個別支援計画策定・見直し等に係るケア会議を実施しているか。 ・ケア会議に係る記事録を保管しているか。 ・モニタリング記録 ・個別支援計画 ・ケア会議の記録（複数例を確 認のこと） ・ 適 ・個別支援計画の見直しに係 ・ 否 る手続きを証する書類（利用 ・ 該当なし 者・家族への説明と同意，変 更後の個別支援計画等の交 付等） ・日頃のサービス提供記録 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 《必須記載》計画策定等の会議の開催状況（直近の状況) ・利用申込者の利用に際し，指定障害福祉サービス事業者等に照会し，身体及び精神 の状況，当該指定共同生活援助事業所以外における指定障害福祉サービス等の利用 状況の把握を行っているか。 サービス管理責任者は・個別支援 3 サービス管理 ・利用者の心身の状況，置かれている環境等に照らし，自立した日常生活の検討及び ・共同生活援助計画（体験利 計画の作成のほか，次の業務を 責任者の責務 必要な支援を行っているか。 用者の事例） 行っているか。 ・利用者が自立した社会生活ができるよう，指定共同生活援助事業所等との連絡調整 を行っているか。 ・他の従業者に対する技術指導及び助言を行っているか。 事業者は，入居又は退居時，契 約時及び受給者証記載事項変更 １ 支給量の確 時に，適宜受給者証にその旨記録 ４ サービ 認・支給量の範 しているか。また，契約締結時には ス提供に 囲内でのサービ 市町村に対して遅滞なく報告して いるか。 おける適 ス提供 サービス支給量は，支給決定の 時適切な 支給量を超えていないか。 手続きの 実施 サービス提供の記録を行うととも ２ サービス提 に，常に支給決定保護者から提供 供した旨の記録 を受けたことの確認を受けている か。 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこと。また実施状 況を簡潔に記載） ・受給者証記載事項欄には，必要事項を記載しているか。 ・受給者証記載の支給量の範囲内でのサービス提供であるか。 ・受給者証 ・事業者は受給者証記載事項，その他必要な事項を，遅滞なくその旨支給決定市町村 に報告しているか。 会議種類 参集範囲 実施月日 協議内容 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・サービス提供の記録及び利 ・ 適 ・サービス提供した記録を後日一括して記録していないか（指定基準上は，その都度の 用者から確認を受けた旨を証 ・ 否 記録・確認が必要）。 する書類 ・ 該当なし 02 利用者処遇編（ＧＨ) Page 16 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝利用者処遇編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項 目 指導監査キーワード ３ 自立支援給 付費額の通知 着眼点 基準内容等の留意点 代理受領により利用者が支給を 受けるべき自立支援給付費を事業 者が受けた場合には，受領後に自 立支援給付費の額を利用者に通 ・代理受領した自立支援給付費額等について，利用者に通知しているか。 知しているか。 ・自立支援給付費を受領した ・代理受理しない場合には，提供した障害福祉サービスの内容，費用の額等を記載した なお，代理受領しない場合に 旨の利用者への通知控え 「サービス提供証明書」を利用者に交付しているか。 は，提供した障害福祉サービスの 内容，費用の額等を記載した 「サービス提供証明書」を利用者に 交付しているか。 ４ 自立支援給 ・利用者負担金の請求が遅延していないか，滞納が発生していないか。滞納が発生し 自立支援給付費の利用者負担 付費の利用者負 ている場合の事業者の対応はどうなっているか。 額について請求・受領しているか。 担額について ・領収書は交付されているか。 ４ サービ ス提供に おける適 時適切な ５ 掲 示 手続きの 実施 確認すべき事項（資料・帳票等) 事業者の評価 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・利用者負担金の請求通知書 ・ 適 類 ・ 否 ・領収証控え ・ 該当なし 事業所の見易い場所に，運営規 程の概要，従業者の勤務の体制そ の他利用申込者のサービスの選 択に資すると認められる重要事項 を掲示しているか。 ・運営規程，従業者の勤務体制，協力医療機関など，重要事項を掲示しているか。 ・掲示場所は見易い場所になっているか。 ・障がい者に配慮した工夫がされているか（文字の大きさ，ルビ等）。 ・財務諸表の掲示，又は閲覧ができる旨の掲示があるか（社会福祉法人のみ）。 ・掲示物（実際に確認のこと） 事業者は，当該事業者以外の指 定障害福祉サービス等に係る利用 者負担額合計額を算定している か。また，利用者負担額合計額を 市町村に報告するとともに，関係 障害福祉サービス事業者に通知し ているか。 ・利用者負担上限額を管理を行うべき事業者であるか。 ・複数の障害福祉サービス事業者の利用者負担額をもとに適切に利用者負担額合計 額を算定しているか。 ・利用者負担上限額管理者となるべき事業者として適切であるか。 ・利用者負担額合計額を市町村に報告しているか。 ・他の障害福祉サービス事業者に利用者負担額等を通知しているか。 ・体験利用に供する場合には，利用者の申し出を受けて利用者負担上限額の管理を適 切に行っているか。 ・利用者負担額等の管理を証 する書類（市町村，関係障害 ・ 適 福祉サービス事業者との連 ・ 否 絡・調整を示す書類） ・ 該当なし ・市町村，関係障害福祉サー ビス事業者への通知控え 事業者は，他の障害福祉サービ ７ 他の障害福 ス事業者等に利用者又はその家 祉サービス事業 族に関する情報を提供する場合に 者への情報提供 当たり，予め文書により利用者及 び家族の同意を得ているか。 ・他の障害福祉サービス事業者や関係機関へ利用者・家族の情報を提供するに当た り，利用者の同意書を取得しているか。 （サービス利用開始時に包括的に同意を取得する場合には，重要事項説明書にその旨 位置付ける等の所要の措置を講じているか） ・重要事項説明書（利用者・家 ・ 適 族の情報を他機関に情報提 ・ 否 供する旨の記載箇所） ・ 該当なし ・利用者・家族の同意書 ・ケース記録に日頃の利用者の状況を記録し，常に経過を把握できるようにし，サービ ス管理責任者，管理者と情報共有がなされているか。必要に応じてサービス提供時の 見直しを行っているか。 ・利用者及び家族と面談する機会を定期的に設け，相談や必要な助言・援助を行う機 会を設けているか。 ・ケース記録 ・利用者・家族との面談の記 録 ６ 利用者負担 額上限管理 ５ サービ スの提供 （各事業 1 相談・援助 所・施設 共通部 分） 事業者は，常に利用者の心身の 状況，その置かれている環境等の 的確な把握に努め，利用者又は家 族に対して相談に応じるとともに， 必要な助言・援助を行っているか。 02 利用者処遇編（ＧＨ) 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこと。また実施状 況を簡潔に記載） ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし Page 17 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝利用者処遇編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項 目 指導監査キーワード ２ 社会生活上 の便宜の供与 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) 事業者の評価 事業者は，適宜利用者のための ・定期的な余暇活動の支援の実施状況と昨今の利用者の意向を踏まえ，開催内容や 余暇活動の支援を行っているか。 頻度が妥当であるか。 ・余暇活動の支援の記録等 ・ 適 （数例），利用者の意向を示す ・ 否 書類（アンケート結果等） ・ 該当なし 事業者は，家族との連携を図ると ともに，利用者と家族を交えた交 ・家族会との懇談会の開催状況，会報の内容及び発行回数は適正か。 流会を行うよう努めているか。 ・家族会との懇談状況 ・会報 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 利用者が日常生活を営む上で必 要な行政機関に対する手続きを， ・郵便，証明書の発行申請等，利用者が必要とする手続きについて，その都度同意を 利用者又はその家族が行うことが 得た上で行っているか。なお，金銭に係るものは書面による同意を行い，その結果を本 困難な場合は，その者の同意を得 人から確認を得ているか。 て代わって行っているか。 ・代行した事務処理を示す書 類 ・書面による同意書類，本人 の確認行為を証する書面 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこと。また実施状 況を簡潔に記載） 《必須記載》 協力医療機関名 医療機関名 協力医療機関及び協力歯科医 療機関を定めているか。 ４ 衛生管理 ・感染症の発生等の予防に必要な措置を講じているか（結核，赤痢，O-157，レジオネラ 菌対策等） ・感染症発生の場合における対応マニュアルを定めて（または他団体発行のマニュアル 事業者は，事業所内において感 を活用して），緊急時の対応が可能な状況であるか。 染症又は食中毒が発生し，又はま ・事業所職員，利用者の手洗いは徹底されているか，手の消毒は確実に行っている ん延しないよう必要な措置を講じて か。 いるか。 ・家族や外来の方への手洗い等衛生面での管理は徹底しているか。 ・利用に供する設備，居室は常に清潔に保たれているか。 ・井戸水を使用する事業者にあっては，定期的な水質検査（最低１年に１回）を行い飲 用井戸として適切であるか把握しているか。 ５ 事故発生時 の対応 利用者に対するサービスの提供 により，事故が発生した場合は， 市，当該利用者の家族等に連絡を 行うとともに，必要な措置を講じて いるか。 ５ サービ スの提供 （各事業 所・施設 共通部 分） 事業者は，利用者又は他の利用 者等の生命又は身体を保護するた ６ 身体拘束をし め緊急やむを得ない場合に限り， た場合の対応 身体拘束しているか。また身体拘 束した場合の記録を整備している か。 診療科 氏名 ・協力医療機関については，障がいの特性等に応じて適切な診療科を備えているところ ・ 適 ・協力医療機関との協定内容 であるか。 ・ 否 を示す書類 ・協力歯科医療機関を定めるよう努めているか。 ・ 該当なし ３ 協力医療機 関 ・事故発生時の市及び関係機関への連絡は速やかに行われているか。また，事故報告 を要する案件について，連絡していない事案がなかったか。 ・事故発生の経過と対応結果等を詳細に記録しているか。 ・事故発生時の家族への連絡，調整等の措置とともに，再発防止を図るために「リスク マネジメント」を速やかに実施しているか。 ・利用者及び家族への損害賠償について，速やかに実施しているか。また損害賠償保 険に加入しているか。 ・感染症予防のための対応聴 き取り，事業所内の衛生状況 の確認 ・感染症防止のためのマニュ ・ 適 アル ・ 否 ・設備，居室の状況 ・ 該当なし ・便所，洗面所の状況 ・井戸水を使用している場合 は，水質検査の結果 ・事故発生時の書類 ・リスクマネジメントの実施状 況 ・損害賠償保険加入状況 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 《必須記載事項》身体拘束の状況（直近１年間分） ・身体拘束について，利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するための緊急 ・身体拘束の記録を証する書 ・ 適 やむを得ない事情であるか。 類 ・ 否 ・身体拘束した場合の態様及び時間，利用者の心身の状況等所要事項を記録している ・リスクマネジメントの記録 ・ 該当なし か。 身体拘束数（実数） 身体拘束の理由 事後処置 02 利用者処遇編（ＧＨ) Page 18 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝利用者処遇編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項 目 指導監査キーワード 着眼点 基準内容等の留意点 利用者の人権の擁護，虐待の防 止等のため責任者を配置する等， 必要な体制の整備の他，ガイドラ イン等が定められ，従業者に対す る研修の実施等の措置を講じてい るか。 ・虐待防止のための施設内のガイドラインを設け，常に事業所職員の資質向上を図って いるか。 ・障がい者の権利擁護に向けた研修会を定期的に開催しているか。 ・判断能力の乏しい者であって，自ら権利を擁護することに困難を抱える障がい者につ いては，成年後見制度を活用した身上監護などを通じた対応を行っているか。 確認すべき事項（資料・帳票等) 事業者の評価 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこと。また実施状 況を簡潔に記載） 《必須記載事項》 虐待防止のための施設研修の実施状況 ７ 虐待防止の 取り組み ・施設内のガイドライン ・事業所職員を対象とした研 ・ 適 修会の開催状況 ・ 否 ・虐待防止のための掲示 ・ 該当なし ・成年後見制度の活用状況を 示す書類 研修内容 実施日 受講者数 《必須記載事項》 苦情処理研修及び対応状況 苦情解決責任者氏名 ８ 苦情解決 ５ サービ スの提供 （各事業 所・施設 共通部 分） ・苦情窓口を設け，苦情受付担当者等を決めているか。 ・苦情解決の結果は詳細に記録されているか，また速やかな解消に向けて対応してい 事業者は，利用者又はその家族 るか。 からの苦情に対応するため，苦情 ・施設運営と中立的な立場にある第三者委員を積極的に活用しているか。 窓口を設けて，適切に対応してい ・市の調査に協力しているか。岩手県福祉サービス運営適正化委員会（岩手県社会福 るか。 祉協議会）の調査及びあっせんに応じているか。 ・苦情窓口と苦情解決の進め方を説明する文書を，利用者の分りやすいところに掲示し ているか。 苦情受付担当者氏名 ・苦情処理の取扱規程 ・苦情処理の経過書類 ・苦情窓口，処理の進め方を 示した文書の掲示 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 苦情件数（昨年度） 苦情解消件数（昨年度） 第３者委員の対応 改善状況 ９ 地域との連 携 事業者は，事業の運営に当た ・催事やボランティア活動を通じて，障がい福祉事業の地域住民への理解醸成を図って ・催事の開催状況 り，地域住民又はその自発的な活 いるか。 ・地域のボランティアとの交 動の連携及び協力を行う等の地域 ・ボランティアなどの関係団体とともに地域慈善活動等を積極的に取り組んでいるか。 流，社会貢献活動の状況 との交流を行っているか。 ・利用者預り金の契約等は締結しており，利用者及び家族の書面による同意を得てい るか。 ・利用者預り金の経理規程を設け，適切な出納管理が行われているか。また小口現金 が多額になっていないか。 やむを得ない理由により，事業者 ・複数の職員（責任者と補助者）によるチェック体制を構築し，通帳と印鑑は別々に管理 10 利用者預か が利用者の金銭を預る場合，利用 されているか。なお通帳は，個人別に分けられているか。 り金の適正管理 者預り金管理規程を作成し，適正 ・定期的（少なくとも３箇月に一度が望ましい）に残高を本人及び家族に報告している な管理を行っているか。 か。 ・管理者（施設長）は，預り金の毎月の収支状況を個人ごとに点検しているか。 ・法人内部監査の対象とし，監事の監査を受けているか。 ・利用者預り金の手数料は出納管理に係る費用に限られ，合理的な経費であるか（積 算根拠はあるか）。 02 利用者処遇編（ＧＨ) ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 《必須記載事項》 預り金の管理状況 出納責任者 ・預り金管理規程 ・出納帳簿 ・ 適 ・通帳，印鑑及び小口現金の ・ 否 保管状況 ・ 該当なし ・残高確認を証する書類 ・手数料の費用根拠 通帳保管者 届出印保管者 小口現金保管者 収支状況の報告頻度 Page 19 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝利用者処遇編＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項 目 指導監査キーワード ６ 共同 生活援助 １ 共同生活援 のサービ 助サービス ス提供 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) 事業者の評価 調理，洗濯その他の家事等は利 用者と従業者が共同して行い，地 域生活の訓練がなされるように なっているか。 ・調理，洗濯等の生活訓練が利用者と従業者（世話人）が連携して行っており，利用者 ・ケース記録 の地域移行のための訓練が十分実施できているか。 ・世話人の日誌等 ・生活支援員，世話人等の利用者への日常生活の相談・支援は適切に実施されている ・共同生活援助計画書 か（放任されていないか）。 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 支援体制は十分であるか。 ・利用者の急病や住居内での非常事態等のため，夜間でも直ちに支援できる体制であ ・連絡系統図 るか，関係機関の連絡網は整備されているか。 ・連絡訓練の実施状況 ・連絡訓練等を行い，直ちに支援できる体制となるよう日頃から留意しているか。 ・過去の緊急時の対応事案 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 02 利用者処遇編（ＧＨ) 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこと。また実施状 況を簡潔に記載） Page 20 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝会計処理編（障がい施設特有の会計処理）＝ （ＧＨ） 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項 目 指導監査キーワード １ 経理区分 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) 事業者の評価 社会福祉事業ごとに経理区分を設ける ・経理規程 ・法人本部及び定款に記載された社会福祉事業ごとに経理区分を設けるとともに，複数事 とともに，各事業別に区分を細分している ・資金収支計算書，事業 業・事業所を運営しているときは，それぞれに区分を設け，収支計算しているか。 か。 活動収支計算書 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・自立支援給付費収入を次に掲げる経費に充当していないか（欠損金の補填は除く）。 指定障害福祉サービス事業，相談支援 ・当該指定障害者支援施設等を経営する社会福祉法人が行う収益事業に要する経費 事業，障害者支援施設の自立支援給付 ・当該指定障害者支援施設等を経営する社会福祉法人以外への資金の流出（貸付を 費収入は，適切に運用されているか。 含む）に属する経費 ・高額な役員報酬など実質的な余剰金の配当と認められる経費 ・資金収支計算書 ・事業活動収支計算書 ・貸借対照表 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし ・資金の繰り入れについては，下記条件を満たすか。 ・指定障害者支援施設等の経常活動収支差額に資金残高が生じ，かつ当期資金収支 ・資金収支計算書 差額合計に資金不足が生じない範囲。 ・事業活動収支計算書 ・当該法人が行う当該指定障害者支援施設等以外の指定障害者支援施設等への資金 ・貸借対照表 の繰り入れは，当期末支払資金残高に資金不足が生じない範囲。 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし 自立支援給付費を主たる財源とする資 ・資金収支計算書 金を他の社会福祉事業等に繰り替えて使 ・自立支援給付費を他の社会福祉事業に一時的に繰り替えた場合には，年度内に補填し ・事業活動収支計算書 用した資金については，年度内に補填し ているか。 ・貸借対照表 ているか。 ・ 適 ・ 否 ・ 該当なし １ 会計 処理（障 がい施設 特有の会 ２ 障害福祉 計処理） サービス費の運 用 （社会福祉法人 自立支援給付費を主たる財源とする資 が運営している 金の繰り入れは適正であるか。 場合に限る） 03 会計処理編（GH) 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこ と。また実施状況を簡潔に記載） Page 21 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝報酬編＝ （ＧＨ） 実地指導時には、直近３箇月間のサービス提供実績記録票及び請求書類を用意のこと。 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項 目 指導監査キーワード 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) ≪日払いの定義・考え≫ 訓練等給付費（共同生活援 助）請求書のサービス提供実績 日数は適切であるか（本体報酬 等） ・訓練等給付費に係る市町村への実績報告書，サービス提供記録簿（利用者か らサービス提供を受けた旨の確認を証する書類を含む）は整合が取れている か。 ・サービス提供日数に誤りはないか。 ・利用者が直接サービス利用していない日を請求書の実績に加えていないか。 ・報酬告示に基づく世話人配置割合（４：１～６：１）に基づき，適切な報酬区分を 適用しているか。 ・前年度の利用者の平均数の算定は適切であるか。 ・直接処遇職員（世話人）の常勤換算は適切であるか。 【対象：共同生活援助サービス費（Ⅰ）～（Ⅳ），外部サービス利用型共同生活援 助サービス費（Ⅰ）～（Ⅴ）】 １ 基本事項・報 酬単位適用の ・体験利用者数は世話人配置割合に関わらず，体験利用者用の報酬区分を適 考え方 用しているか。 ・利用者への報酬算定は1回あたり，連続して30日以内（年50日以内）となってい ≪体験利用者≫ るか 体験利用者の報酬算定は妥当 ・入所施設からの体験利用者には，共同生活援助側で入院時支援特別加算，長 であるか。 期入院時支援特別加算，帰宅時支援加算及び長期帰宅時支援加算は算定して １ 本体 いないか（本体施設が算定する入院・外泊時加算，長期入院等支援加算と重複 報酬適用 するため）。 単位の考 え方 ≪居宅介護利用型の報酬≫ ≪人員配置に伴う報酬区分の 設定≫ 人員配置に伴う報酬区分の適 用は妥当であるか。 ≪市への事前届出が必要≫ 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこと。ま 事業者の評価 た実施状況を簡潔に記載） ・訓練等給付費等明細書（控 ・ 適 え） ・サービス提供実績記録票 ・ 否 （利用者が押印又は署名して ・ 該当なし いるもの） ・ 適 ・前年度の利用者数 ・勤務体制一覧表（常勤換算 ・ 否 上の算定ができるもの） ・ 該当なし ・訓練等給付費等明細書（控 ・ 適 え） ・サービス提供実績記録票 ・ 否 （利用者が押印又は署名して ・ 該当なし いるもの） ・受給者証（控え） ・訓練等給付費等明細書（控 ・ 適 個人単位での居宅介護利用型 ・世話人配置割合及び障害支援区分に応じて適切に算定しているか（平成30年 え） （重度訪問介護又は行動援護） ３月31日までの経過措置）。 ・ 否 ・サービス提供実績記録票 における報酬算定は妥当である ・重度障害者支援加算など算定できない加算を算定していないか。 （利用者が押印又は署名して ・ 該当なし か。 いるもの） ２ 減算処理 ・指定基準に定める人員基準を満たしていない場合，１割を超えて欠如した場合 には，その翌月から，１割の範囲内で欠如した場合にはその翌々月から人員基 ≪サービス管理責任者欠如減 準が解消されるに至った月までの間，基本単位数の70％を減算しているか。（直 算，人員欠如減算の考え方≫ 接処遇職員） 指定基準上の人員を充たさな ・サービス管理責任者等，上記以外の人員欠如については，その翌々月から人 い月がある場合には，適切に減 員欠如が解消されるに至った月まで，利用者の全員について減算しているか（翌 算処理されているか。 月の末日において人員基準を満たすに至った場合を除く）。 （人員欠如減算：本体報酬×７ ・常勤又は専従が満たされていない場合には，その翌々月から人員欠如が解消 ０％） した月まで利用者の全員について減算しているか（翌月の末日までに人員基準 を満たすに至った場合を除く）。 04 報酬編（ＧＨ) ・訓練等給付費等明細書（控 ・ 適 え） ・ 否 ・勤務体制一覧表（常勤換算 ・ 該当なし 上の算定ができるもの） Page 22 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝報酬編＝ （ＧＨ） 実地指導時には、直近３箇月間のサービス提供実績記録票及び請求書類を用意のこと。 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項 目 指導監査キーワード ２ 減算処理 １ 本体 報酬適用 単位の考 え方 ２ 減算処理 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) ≪共同生活援助計画未作成減 算の考え方≫ 共同生活援助計画が適正に 作成されていない場合には，共 同生活援助計画未作成減算が なされているか。 （共同生活援助計画未作成減 算：本体報酬×95％） ※外部サービス利用型も同様 ・次のいずれかの場合には，共同生活援助計画未作成減算を適正に実施してい るか。 ・サービス管理責任者による指揮の下，共同生活援助計画が作成され ていないこと。 ・共同生活援助計画作成に係る一連の業務が実施されていないこと （アセスメント，ケース会議，モニタリング，計画見直し等） ・共同生活援助計画未作成減算は，該当月から当該状態が解消されるに至った 月の前月まで，対象利用者につき減算する。 ・訓練等給付費等明細書（控 ・ 適 え） ・共同生活援助計画 ・ 否 ・アセスメント，ケース会議，モ ・ 該当なし ニタリング記録等 ・共同生活援助事業所の住居では，次に該当する場合には入居者毎に大規模 住居等減算を行っているか。 ≪大規模住居等減算≫ ・８名以上21名未満 95％ ・21名以上 93％ ・ 適 共同生活住居において入居定 ・一体的な運営が行われている共同生活住居(サテライト型住居を含む）の入居 ・訓練等給付費等明細書（控 員が８名以上となっている場合 者の合計数が21名以上である場合には入居者毎に95％の大規模住居等減算を ・ 否 え） には大規模住居等減算を適切に 行っているか。 ・ 該当なし 実施しているか。 ※「一体的な運営」とは，同一敷地内又は近接的な位置関係にある共同生活住 居であって，かつ，世話人または生活支援員の勤務体制がそれぞれの住居の間 で明確に区分されていない共同生活住居。 ≪複数の減算要因がある場合 ≫ ・複数の減算事由に該当する場合には，原則としてそれぞれの減算割合を乗じ 複数の減算要因となる場合に ているか。この場合の単位の端数処理は適切か。 おいて，適切に減算処理されて いるか。 ２ 加算 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこと。ま 事業者の評価 た実施状況を簡潔に記載） ・福祉専門職員配置等加算（Ⅰ）の対象となる常勤の生活支援員などの直接処 遇職員（注意：サービスにより異なる）のうち，社会福祉士，介護福祉士，精神保 健福祉士（機能訓練の場合は精神保健福祉士は対象外）の割合が35％以上を 満たしているか。 ・福祉専門職員配置等加算（Ⅱ）の対象となる常勤の生活支援員などの直接処 遇職員（注意：サービスにより異なる）のうち，社会福祉士，介護福祉士，精神保 健福祉士（機能訓練の場合は精神保健福祉士は対象外）の割合が25％以上を 福祉専門職員配置等加算の要 満たしているか。 １ 福祉専門職 件を満たしているか。 ・福祉専門職員配置等加算（Ⅲ）については，以下のいずれかの要件を満たして 員配置等加算 いるか。 ≪市への事前届出が必要≫ ア 生活支援員などの直接処遇職員のうち，常勤の従業者の割合が75％以上 イ 生活支援員として常勤で配置されている直接処遇職員のうち，３年以上従 事している従業者の割合が30％以上 ・ 適 ・訓練等給付費等明細書（控 ・ 否 え） ・ 該当なし ・サービス提供記録簿（利用 者の確認印があるもの） ・ 適 ・訓練等給付費等明細書（控 ・ 否 え） ・ 該当なし ・勤務割表と勤務記録等 ・資格を証する書類 ※１ 要件を満たさなくなった場合には，速やかに変更届を実施し，加算しない ようにしているか。 ※２ 直接処遇職員とは，生活支援員及び世話人となる。 04 報酬編（ＧＨ) Page 23 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝報酬編＝ （ＧＨ） 実地指導時には、直近３箇月間のサービス提供実績記録票及び請求書類を用意のこと。 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項 目 ２ 加算 指導監査キーワード ２ 夜間支援等 体制加算 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) ・夜勤を行う夜間支援従事者を配置しているか。（午後１０時から午前５時までの 間は最低限含む） ・夜間支援従事者は，夜間に支援を行う利用者が居住する共同生活住居（サテ ライト型を除く）に配置されているか。 ・複数の共同生活住居の支援の場合，夜間支援従事者が配置されている共同 生活住居と，その他の共同生活住居が概ね10分以内の地理的条件にあり，かつ 利用者の呼び出しに速やかに対応できる連絡体制（非常通報装置，携帯電話 等）が確保されているか。 ・複数の共同生活住居の夜間支援の場合，5箇所までで，20人までか。 夜間支援等体制加算(Ⅰ）の要 ・共同生活住居内における夜間支援の場合，30人までか。 件を満たしているか。 ・夜間支援従事者は，指定障害者施設，病院等の夜勤・宿直業務を兼務してい ないか。 ≪市への事前届出が必要≫ ・利用者の就寝前から翌朝の起床後までの間，夜勤を行う専従の夜間支援従事 者が配置されているか。 ※外部サービス利用の場合は，夜間及び深夜の支援を受託居宅介護サービス 事業者に委託できるが，その場合，この加算を算定すること（告示15の1の3の加 算は算定しない）。 ・個々の個別支援計画に位置付けられているか。 ・複数の共同生活住居の支援の場合，一晩につき，1回以上巡回しているか ・（Ⅰ)は夜間支援対象利用者が2人以下及び3人が新設（平成27年度から） 夜間支援等体制加算(Ⅱ）の要 件を満たしているか。 ≪市への事前届出が必要≫ 夜間支援等体制加算(Ⅲ）の要 件を満たしているか。 ≪市への事前届出が必要≫ ・宿直を行う夜間支援従事者を配置しているか。 ・夜間支援従事者は，指定障害者施設，病院等の夜勤・宿直業務を兼務してい ないか。 ・利用者の就寝前から翌朝の起床後までの間，夜勤を行う専従の夜間支援従事 者が配置しているか。 ・複数の共同生活住居の夜間支援の場合，一晩につき，1回以上巡回している か。 ・1か所の共同生活住居において，2人以上の夜間支援従事者が支援を行う場合 は，それぞれの従事者が実際に行う利用者に応じて算定しているか。 ・宿直を行う場合は，宿直許可又は断続的労働に従事する者に対する適用除外 許可証を労働基準監督署から得ているか ・警備会社と共同生活住居の警備業務の委託契約を締結しているか。 ・常時の連絡体制については，当該事業所の従業者が常駐しているか。 又は，携帯電話などにより，夜間・深夜の時間帯の連絡体制が確保されている か。 04 報酬編（ＧＨ) 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこと。ま 事業者の評価 た実施状況を簡潔に記載） ・業務日誌等 ・個別支援計画 ・複数の住居の位置関係がわ ・ 適 かる地図等 ・ 否 ・サービス提供記録簿（利用 ・ 該当なし 者の確認印があるもの） ・訓練等給付費等明細書（控 え） ・勤務表と勤務記録等 ・業務日誌等 ・複数の住居の位置関係がわ かる地図等 ・ 適 ・サービス提供記録簿（利用 ・ 否 者の確認印があるもの） ・訓練等給付費等明細書（控 ・ 該当なし え） ・勤務表と勤務記録等 ・連絡体制図等 ・警備業務契約書等 ・サービス提供記録簿（利用 ・ 適 者の確認印があるもの） ・ 否 ・訓練等給付費等明細書（控 ・ 該当なし え） ・勤務表と勤務記録等 Page 24 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝報酬編＝ （ＧＨ） 実地指導時には、直近３箇月間のサービス提供実績記録票及び請求書類を用意のこと。 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項 目 ２ 加算 指導監査キーワード 着眼点 重度障害者支援加算の要件を ３ 重度障害者 満たしているか 支援加算 ≪市への事前届出が必要≫ 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) ・重度の障害者が１人以上いる事業所であるか ・事業所に配置されている生活支援員の数に加え，指定重度障害者等包括支援 の対象利用者の支援のため，生活支援員を加配しているか （常勤換算で配置可） ・サービス管理責任者又は生活支援員のうち1人以上が強度行動障害者支援者 養成研修（実践研修），行動援護従業者養成研修又は喀痰吸引等研修（第2号） の修了者であるか ①喀痰吸引等研修（第1号）は（第2号）とみなす ②強度行動障害者支援者養成研修（実践研修）修了者，又は行動援護従業者 養成研修修了者を配置し，かつ利用者の中に行動障害を有する者がいる場合 は，当該利用者に係る支援計画シート等を作成していること。 ③Ｈ27．4．1からＨ30．3．31の期間，実践研修者が配置されていない場合で も，サービス管理責任者又は生活支援員のうち1人以上が強度行動障害者支援 者養成研修（実践研修），行動援護従業者養成研修又は喀痰吸引等研修（第1 号，第2号）のいずれかを年度内に受講させる受講計画を市に届けた月以降も算 定可。 ・事業所に配置されている生活支援員のうち，20％以上が強度行動障害者支援 者養成研修（基礎研修），重度訪問介護従業者養成研修，行動障害支援課程， 行動援護従業者養成研修又は喀痰吸引等研修（第3号）の修了者であるか ※次に該当する場合，20％以上配置されていなくても可とする。 ①Ｈ27．4．1からＨ28．3．31の期間，生活支援員のうち，10％以上に強度行動障 害支援者養成研修（基礎研修），重度訪問介護従業者養成研修行動障害支援 課程，行動援護従業者養成研修又は喀痰吸引等研修（第1号から第3号）のいず れかを年度内に受講させる計画を作成し，市に届けていること。 ②Ｈ28．4．1からＨ29．3．31の期間，生活支援員のうち，20％以上に基礎研修等 のいずれかを年度内に受講させる計画を作成し市に届けていること。 ③Ｈ29．4．1からＨ30．3．31の期間，生活支援員のうち，10％以上が基礎研修修 了者であって，生活支援員のうち他の10％以上に基礎研修等のいずれかを年度 内に受講させる計画を作成し市に届けていること。 ④サービス管理責任者又は生活支援員の数は，常勤換算方法ではなく，従業者 の実人数であること（世話人と生活支援員の兼務は生活支援員に含める）。 04 報酬編（ＧＨ) 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこと。ま 事業者の評価 た実施状況を簡潔に記載） ・重度障害者の名簿 ・受給者証（控え） ・勤務体制一覧表（常勤換算 ・ 適 上の算定ができるもの） ・ 否 ・サービス提供記録簿（利用 ・ 該当なし 者の確認印があるもの） ・訓練等給付費等明細書（控 え） Page 25 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝報酬編＝ （ＧＨ） 実地指導時には、直近３箇月間のサービス提供実績記録票及び請求書類を用意のこと。 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項 目 指導監査キーワード 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) 日中支援体制加算（Ⅰ） ・高齢又は重度の障がい者であって，日中を共同生活住居の外で過ごすことが 困難である利用者に対し，日中の支援を行っているか。 日中支援加算（Ⅱ） ・利用者が日中活動サービス等を利用する日に，当該サービス等を利用できな いときに，日中支援を行っているか。 ・日中の支援を１月に２日を超えて支援した場合に，３日目から加算の対象として いるか。 ※算定象となる日中活動 ４ 日中支援加 日中支援加算の要件を満たして （障害福祉サービス） 算 いるか 生活介護，自立訓練，就労移行支援，就労け族支援，就労，地域活動センター （介護保険サービス及び介護予防）通所介護，通所リハビリテーション （精神科医療） 精神科デイ・ケア，精神科ショート・ケア，精神科デイ・ナイト・ケア 【共通事項】 ・共同生活援助計画に支援内容を明記すること。 ・共同生活援助の員数に加えて，昼間のサービス提供を行うための人員を確保 する必要がある（日中支援の時間は，指定基準上の常勤換算に含めないこと） 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこと。ま 事業者の評価 た実施状況を簡潔に記載） ・勤務表 ・業務日誌等 ・個別支援計画 ・複数の住居の位置関係がわ かる地図等・サービス提供記 録簿（利用者の確認印がある ・ 適 もの） ・ 否 ・訓練等給付費等明細書（控 ・ 該当なし え） ・共同生活援助計画 ・サービス提供した場合の詳 細な記録（ケース記録） ・勤務割表及び日中の勤務時 間を示した書類 ２ 加算 ・入居期間が１月を超えると見込まれる利用者に対し、地域生活への移行に先 立ち、生活に関する相談援助を行いかつ，退居後生活する居宅を訪問し，相談 援助した場合に入院中１回を限度として算定する。 ・退居後30日以内に居宅を訪問して利用者及び家族等への相談支援を行った場 合に退居後1回を限度として加算する。 ・退居して病院又は診療所へ入院する場合，退居して他の社会福祉施設等へ入 所する場合，死亡退所の場合，他のグループホームへの入居の場合は対象に ならない。 自立生活支援加算の要件を満 ・相談援助の内容は、概ね下記のとおりとし、相談援助の日及びその内容を記録 たしているか すること。 ５ 自立生活支 ① 退居後の障害福祉サービスの利用等に関する相談援助 援加算 ≪市町村への事前協議，市へ ② 食事、入浴、健康管理等居宅における生活に関する相談援助 の事前届出が必要≫ ③ 退居する者の運動機能及び日常生活動作能力の維持及び向上を目的とし て 行う各種訓練等に関する相談援助 ④ 住宅改修に関する相談援助 ⑤ 退居する者の介護等に関する相談援助 ※ 退居前の相談援助をに係る加算を算定していない場合でも，退居後の訪 問による相談援助を行っていれば当該支援についての算定は可能。 04 報酬編（ＧＨ) ・共同生活援助計画 ・受給者証（控え） ・ 適 ・市への届出（控え）と挙証資 ・ 否 料 ・支給決定市町村との協議内 ・ 該当なし 容を示した書類 Page 26 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝報酬編＝ （ＧＨ） 実地指導時には、直近３箇月間のサービス提供実績記録票及び請求書類を用意のこと。 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項 目 ２ 加算 指導監査キーワード 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) ・【医療連携体制加算（Ⅰ）～（Ⅳ）】 医療機関との連携により，看護職員が利用者に対して看護を行っているか（同一 法人が運営する他施設の看護職員でも可能であるが，医師の医学的管理のもと に看護を行うことが条件） ・【医療連携体制加算（Ⅰ）～（Ⅱ）】 精神科訪問看護・指導料等の算定対象となる利用者は対象外としているか ・医療行為を伴う看護を対象としているか。なお，体調管理等は医療連携加算の 対象外である。 ・【医療連携体制加算（Ⅰ）】 看護職員が看護した利用者が１人の場合を加算しているか ・【医療連携体制加算（Ⅱ）】 ２人以上の利用者に看護を行った場合（1人の看護職員が1回の訪問につき対応 できるのは８人まで）に加算しているか ・【医療連携体制加算（Ⅲ）】 看護職員が認定特定行為業務従事者にたんの吸引等に係る指導のみを行った ６ 医療連携体 医療連携体制加算の要件を満 場合に加算しているか 制加算 たしているか。 ・【医療連携体制加算（Ⅳ）】 認定特定行為業務従事者がたんの吸引等を行った場合に加算しているか ・【医療連携体制加算（Ⅴ）】 ①看護師（准看護師では加算は認められない）を確保しているか ②同一法人の他の施設に勤務する看護師を活用する場合は，併任する職員とし ているか ③＜医療体制をとっている事業所が行う具体的なサービス＞ ・日常的な健康管理 ・通常時及び特に利用者の状態悪化時の医療機関との連絡・調整 ・看護師により24時間連絡できる体制を整えていること。 ・「重度化した場合における対応に係る指針」（①急性期における医師や医療機 関との連携体制②入院期間中の家賃や食材料費の取扱いなどが考えられる）を 定め，入居の際に入居者又はその家族に対して説明し，同意を得ているか。 ・共同生活援助事業所の場合には，各サービス別に対象者数をカウントするの ではなく，事業所全体としてカウントしているか。 ・本加算に関して，共同生活援助計画に位置付けているか。 04 報酬編（ＧＨ) 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこと。ま 事業者の評価 た実施状況を簡潔に記載） ・ケース記録 ・医師の指示を示す書類（又 は医療機関との契約等を示す 書類） ・ 適 ・共同生活援助計画 ・ 否 ・サービス提供記録簿（利用 ・ 該当なし 者の確認印があるもの） ・訓練等給付費等明細書（控 え） ・個別支援計画 Page 27 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝報酬編＝ （ＧＨ） 実地指導時には、直近３箇月間のサービス提供実績記録票及び請求書類を用意のこと。 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項 目 指導監査キーワード 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこと。ま 事業者の評価 た実施状況を簡潔に記載） ・共同生活援助計画に家族等の入院時の支援が困難であり，施設側が必要な支 援（病院訪問，連絡調整，被服の提供）を行うことを明確に位置付けているか。 ・当該月における入院期間の日数の合計が3日以上7日未満の場合（入院の初 日及び最終日を除く）には１回以上，病院を訪問し，支援しているか。 ・当該月における入院期間の日数の合計が7日以上の場合（入院初日及び最終 日を除く）には２回以上，病院を訪問し，支援しているか。 ７ 入院時支援 入院時支援特別加算の要件を ・入院期間が月合計で３日以上となっているか（２日未満である場合には加算対 特別加算 満たしているか。 象ではない。複数月にまたがって入院している場合も同じ）。 ≪注意≫ ・長期入院時支援特別加算の要件にも適合している場合には，長期入院時支援 特別加算・入院時支援特別加算のいずれかを選択して加算できること。 ・体験利用者であり，入院又は施設入所している者には加算していないか。 ・1月に1回を限度として算定できる。 ・支援内容を記録すること。 ・入院時の支援内容の記録 （ケース記録） ・ 適 ・共同生活援助計画 ・サービス提供記録簿（利用 ・ 否 者の確認印があるもの） ・ 該当なし ・訓練等給付費等明細書（控 え） ・長期入院時支援特別加算は，1月の入院期間（入院の初日及び最終日を除く） の日数が2日を越える場合に，２日を超えた日に相当する日数を加算している か。（継続して入院している者にあっては，入院した初日から起算して3月に限 る。） ・１回の入院が複数月にわたり，長期入院時支援特別加算を算定する場合に は，２月目以降の月初めの２日は算定できない。 ８ 長期入院時 長期入院時支援特別加算の要 ・共同生活援助計画に家族等の入院時の支援が困難であり，施設側が必要な支 援（病院訪問，連絡調整，被服の提供）を行うことを明確に位置付けているか。 ２ 加算 支援特別加算 件を満たしているか。 ・１週間に１回以上病院を訪問し，必要な支援を行っているか。 ≪注意≫ ・長期入院時支援特別加算の要件（例：１週間に１回以上の訪問支援を，加算適 用月を含めて３月以内）に適合していない場合には，入院時支援特別加算の要 件に適合している場合に限り，当該加算の適用が可能であること。 ・体験利用者であり入院又は施設入所している者には加算できない。 ・入院時の支援内容の記録 （ケース記録） ・ 適 ・共同生活援助計画 ・サービス提供記録簿（利用 ・ 否 者の確認印があるもの） ・ 該当なし ・訓練等給付費等明細書（控 え） 入院期間が９日なので、11月は次のいずれかの報酬 を請求できる ・入院時支援特別加算（ロ） ・長期入院時支援特別加算（７日間分：9日～15日 間） 入院時支援特別加算，長期入院時支援特別加算の適用例 上記加算は，相互に関連性を有することから，指導監査時には，上記加算の適用関係を詳細に確認すること。 ≪例１：入院時支援特別加算の場合≫ １ヶ月間の利用者の利用状況は、下記のとおり。 ・11月１日～５日 ⇒利用（本体報酬を算定） ・11月６日 ⇒入 院（本体報酬を算定） ・11月７日～10日 ⇒入院中(４日間） ・11月11日 ⇒退 院（本体報酬を算定） ・11月12日～21日 ⇒利用 ・11月22日 ⇒入 院（本体報酬を算定） ・11月23日～28日 ⇒入院中（６日） ・11月29日 ⇒退院（本体報酬を算定） ・11月30日 ⇒利用（本体報酬を算定） 入院日の総合計が10日なので、入院時支援特別加算（ロ） を 算定する。 ≪例２：長期入院時支援特別加算の場合≫ ３ヶ月間の利用状況は、下記のとおり。 ・11月１日～５日 ⇒利用（本体報酬を算定） ・11月６日 ⇒入 院（本体報酬を算定） ・11月７日～８日 ⇒入院中（２日間：長期入院時支援特別加算は算定できない） ・11月９日～30日 ⇒入院中（22日間：長期入院時支援特別加算１を算定） ・12月１日～２日 ⇒入院中（２日間：長期入院時支援特別加算は算定できない） ・12月３日～31日 ⇒入院中（29日間：長期入院時支援特別加算２を算定） ・１月１日～２日 ⇒入院中（２日間：長期入院時支援特別加算は算定できない） ・１月３日～31日 ⇒入院中（29日間：長期入院時支援特別加算３を算定） ・２月１日～２日 ⇒入院中（２日間：入院時支援特別加算は算定できない。月の入院日が３日未満のた め） ・２月３日 ⇒退院（本体報酬を算定） ⇒よって長期入院時支援特別加算が算定できるのは、11月９日～30日、12月３日～31日、１月３日～ 31日間 04 報酬編（ＧＨ) ≪例３：入院時支援特別加算と長期入院時支援特別加算を併用する場合≫ ６ヶ月間の利用状況は、下記のとおり。 ・11月１日～５日 ⇒利用（本体報酬を算定） 入院期間が９日なので、11月は次のいずれかの報酬 ・11月６日 ⇒入 院（本体報酬を算定） を請求できる ・11月７日～15日 ⇒入院中（９日間） ・入院時支援特別加算（ロ） ・11月16日 ⇒退 院（本体報酬を算定） ・長期入院時支援特別加算（７日間分：9日～15日 ・11月17日～12月１日⇒利用（本体報酬を算定） 間） ・12月２日 ⇒入 院（本体報酬を算定） ・12月３日～５月３日 ⇒入院中 ・５月４日 ⇒退 院（本体報酬を算定） ※ 12月３日～５月３日間の加算の考え方 12月３日～４日 ⇒ 加算なし ２月３日～28日 ⇒ 長期入院時支援特別加算３ Page 28 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝報酬編＝ （ＧＨ） 実地指導時には、直近３箇月間のサービス提供実績記録票及び請求書類を用意のこと。 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項 目 指導監査キーワード 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこと。ま 事業者の評価 た実施状況を簡潔に記載） ・共同生活援助計画に帰省に伴う家族等との連絡調整や交通手段の確保を行う 等の支援について明確に位置付けているか。 ・帰省期間が月合計で３日以上となっているか（２日未満である場合には加算対 ９ 帰宅時支援 帰宅時支援加算の要件を満た 象ではない。複数月にまたがって帰省している場合も同じ） 加算 すか。 ≪注意≫ ・長期帰宅時支援加算・帰宅時支援加算のいずれかを選択して加算できること。 ・体験利用者であり，入院又は施設入所している者には加算していないか。 ・帰宅時の支援内容の記録 （ケース記録） ・ 適 ・共同生活援助計画 ・サービス提供記録簿（利用 ・ 否 者の確認印があるもの） ・ 該当なし ・訓練等給付費等明細書（控 え） ・長期帰宅時支援加算は，１月の外泊期間が２日を超える場合おいて，外泊期 間から２日を控除した日数を対象に加算できる。３月間まで算定が可能である （外泊から最初の２日間は算定できないので注意）。 ・１回の帰宅が複数月にわたり，長期帰宅時支援加算を算定する場合には，二 10 長期帰宅時 長期帰宅時支援加算の要件を 月目以降の月初めの２日は算定できない。 支援加算 満たしているか。 ・個別支援計画に基づく外泊をした場合であり，連絡調整や交通手段の確保を 行った場合算定しているか。 ≪注意≫ ・長期帰宅時支援加算・帰宅時支援加算のいずれかを選択して加算できること。 ・体験利用者であり，入院又は施設入所している者には加算していないか。 ２ 加算 ・帰宅時の支援内容の記録 （ケース記録） ・ 適 ・共同生活援助計画 ・サービス提供記録簿（利用 ・ 否 者の確認印があるもの） ・ 該当なし ・訓練等給付費等明細書（控 え） ・次に掲げる厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているか。 ① 社会福祉士，精神保健福祉士のいずれかの資格を有する生活支援員又 は世話人の配置を行っているか ② 医療観察法に基づく通院中の者又は刑務所等から出所した障がい者の支 地域生活移行個別支援特別加 11 地域生活移 援に関する研修を年１回以上実施しているか 算の要件を満たしているか。 行個別支援特 ③ 保護観察所，指定医療機関，精神保健福祉センター等との連携 別加算 ・医療観察法に基づく入院によらない医療を受ける者（刑事収容施設及び被収容 ≪市への事前届出が必要≫ 者等の処遇に関する法律に規定する）刑事施設若しくは（少年院法に規定する） 少年院からの釈放に伴い関係機関との調整に伴い，医療観察法に基づく通院期 間の延長があった場合にあっては，当該延長期間が終了するまでの期間に特別 な支援に対応した，共同生活援助計画を策定して地域移行を支援しているか ・サービス提供記録簿（利用 者の確認印があるもの） ・訓練等給付費等明細書（控 ・ 適 え） ・ 否 ・共同生活援助計画 ・ 該当なし ・従業者の勤務割表 ・従業者の資格を証する書類 ・受給者証（控え） ・利用者のうち100分の50以上の者が通常の事業所（就労移行，Ａ型・Ｂ型を除 通勤者生活支援加算の要件を く）に雇用されている場合であるか。 12 通勤者生活 満たしているか。 ・日中において，職場での対人関係の調整や相談・助言及び金銭管理について 支援加算 の指導等就労を定着させるために必要な支援を実施しているか。 ≪市への事前届出が必要≫ ・支援の記録等は保存されているか。 ・サービス提供記録簿（利用 ・ 適 者の確認印があるもの） ・訓練等給付費等明細書（控 ・ 否 え） ・ 該当なし ・支援の記録（ケース記録等） 04 報酬編（ＧＨ) Page 29 指定障害福祉サービス事業所 自主点検表 ＝報酬編＝ （ＧＨ） 実地指導時には、直近３箇月間のサービス提供実績記録票及び請求書類を用意のこと。 事業者側の自己点検等の結果（指導前に記載のうえ，提出してください） 項 目 指導監査キーワード 13 福祉・介護 職員処遇改善 加算 14 福祉・介護 ２ 加算 職員処遇改善 特別加算 15 視覚・聴覚 言語障害者支 援体制加算 ３ 報酬 及び加算 単位の追 加・変更 の時期 着眼点 基準内容等の留意点 確認すべき事項（資料・帳票等) 福祉・介護職員処遇改善加算の 要件を満たしているか。（福祉・ ・福祉・介護職員の賃金の改善等を実施している旨市に届けているか。 介護職員処遇改善特別加算との ・利用者にサービスを提供した場合に基準区分に従い加算しているか。 重複不可） 取り組み状況等（「必須記載」とあるのは必ず記載のこと。ま 事業者の評価 た実施状況を簡潔に記載） ・サービス提供記録簿（利用 ・ 適 者の確認印があるもの） ・訓練等給付費等明細書（控 ・ 否 え） ・ 該当なし ・受給者証（控え） ・サービス提供記録簿（利用 福祉・介護職員処遇改善特別加 ・ 適 ・福祉・介護職員を中心とした従業員の賃金の改善等を実施している旨市に届け 者の確認印があるもの） 算の要件を満たしているか。（福 ているか。 ・訓練等給付費等明細書（控 ・ 否 祉・介護職員処遇改善加算との ・利用者にサービスを提供した場合に基準区分に従い加算しているか。 え） ・ 該当なし 重複不可） ・受給者証（控え） ・視覚・聴覚若しくは言語機能に重度の障害のある者がおり，要件は充足してい るか（視覚障がい・聴覚障がいは身体障害者手帳２級以上，言語機能障がいは ３級以上。なお，重複障がいの者（知的障がいを含む）は人数をダブルカウントす る）。 ・視覚・聴覚若しくは言語機能に重度の障害を有する利用者の数が，利用者の 視覚・聴覚言語障害者支援体制 数の30％以上であるか。 加算の要件を満たしているか。 ・視覚障がい，聴覚障がい者との意思疎通に関し専門性を有する従業者が配置 されているか（点字指導，点訳歩行支援等，手話通訳者） ・共同生活援助の人員配置に加え，視覚障がい，聴覚障がい者との意思疎通に 関し専門性を有する従業者数を常勤換算方法で利用者の数を50で除した数以 上配置しているか。 ・事前に市に届出をしているか 報酬額の変更や加算の追加・ ・届出に係る加算等（算定される単位数が増えるもの）については，利用者や相 １ 追加・変更の 変更の開始時期は，適切である 談支援事業所に対する周知期間を確保するため，届出が15日以前であれば翌 時期（原則） か。 月，16日以降であれば翌々月から適用しているか。 ・サービス提供記録簿（利用 ・ 適 者の確認印があるもの） ・訓練等給付費等明細書（控 ・ 否 え） ・ 該当なし ・受給者証（控え） ・ 適 ・変更届（控え） ・訓練等給付費等明細書（控 ・ 否 え） ・ 該当なし ・ 適 前年度の実績を届出る加算に ・前年度の実績を踏まえて，４月から加算可能である場合には，予め利用者に対 ・変更届（控え） ２ 追加・変更の ついて，実績判明のうえ，４月中 して十分な説明を行い周知をしたうえで，４月中に届出れば４月請求分から加算 ・利用者への周知等を示す書 ・ 否 時期（例外） に速やかに届出しているか。 を算定してよい。 類 ・ 該当なし 04 報酬編（ＧＨ) Page 30 人員に関する参考資料 ＧＨ用 (1-①) 延利用者数の状況 ・体験利用者を含めること。 ・共同生活住居別ではなく，全住居を合計した数値を入力する。 退所者（利用者の外数） うち新規 延利用者数 実利用者数 利用者 社会 復帰 家庭 復帰 医療機関 他施設へ 入院 転出 死亡 その他 計 開所 日数 4 5 6 7 8 9 平 成 2 6 年 度 10 11 12 1 2 3 計 平均利用者数 （人/日） 4 5 6 7 8 平 成 2 7 年 度 9 10 11 12 1 2 3 計 【留意事項】 ○本表は人員に関する基準の根拠となる平均利用者数を把握するためのものであるが、 利用者の状況を把握するため平成27年度直近の利用者の動向も記載することとする。 人員に関する参考資料 ＧＨ用 (1-②) 延利用者数の状況 ・体験利用者を含めること。 ・共同生活住居別ではなく，全住居を合計した数値を入力する。 ① 新設等の時点から６箇月以上経過した場合 退所者（利用者の外数） 延利用者数 うち新規 実利用者数 利用者 社会 復帰 家庭 復帰 医療機関 他施設へ 入院 転出 死亡 その他 計 連 続 す る ６ 箇 月 間 計 平均利用者数 (人／日) ② 新設等の時点から６箇月未満である場合 利用定員 ×90％ ＝ 平均利用者数 ※当該項目のほか，①表に各年月別の利用者の状況を記載のこと。 ③ 減少した場合で，減少後の実績が３月以上ある場合 ア 減少後の利用 者の３か月間の延 数 イ ３箇月間 の延べ日数 平均利用者数 （ア÷イ） ※ 当該項目のほか，①表に各年月別の利用者の状況を記載のこと。 【留意事項】 ○ 本表は人員に関する基準の根拠となる平均利用者数を把握するためのものであるが、利用者の状況を把握するため平成27年度直近 の利用者の動向も記載することとする。 ○ 定員増加した場合の平均利用者数の算定に当っては、定員増加した分を本表で平均利用者数を算定するとともに、（１-①）表の定員 増加前の平均利用者数と合算する処理が必要であること。 開所 日数 2 従業者の勤務体制 （様式例） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（ 年 月分） サービス種類 事業所・施設名 定員 基準上の必要職員数 前年度の平均実利用者数 週平均 週の勤 ４週の の勤務 務延べ 合計 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 時間 時間数 ａ ※ ｂ ｄ 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 当該事業所・施設における常勤職員が１週間に勤務すべき時間数ｃ 第１週 職種 勤務形態 （常勤換算分） 氏名 サービス提供時間 第２週 第３週 第４週 常勤換 算後の 人数 ｅ ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### ###### 0 ＜備考＞ 勤務時間の区分 備考 １ 本表はサービスの種類ごとに作成してください。 ２ ＊欄は、当該月の曜日を記入してください。 ３ 「人員配置区分」欄は、報酬算定上の区分を記載し、「該当する体制等」欄は、（別紙１）「介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる体制加算等の内容を記載し てください。 ４ 「職種」欄は、直接サービス提供職員に係る職種を記載し、「勤務形態」欄は、①常勤・専従、②常勤・兼務、③非常勤・専従、④非常勤・兼務のいずれかを記載するととも に、加算等に係る職員の加配を区分した上、それぞれ１日あたりの勤務時間を記載してください。 ５ 届出を行う従業者（管理者を含む）について、勤務時間に次の例のように記号を付し、各日の勤務実態に応じて記号を記入してください。なお、勤務時間の区分を「備考」欄に 記入してください。ただし、勤務時間を区分し難い場合は勤務時間数を記入してください。 ※勤務時間の区分例 Ａ：8:30～17:30 8時間、Ｂ：9:00～12:00 3時間、Ｃ：13:00～18:00 5時間 ６ 常勤換算方法による員数の算定を要する職種について計算等は次のとおり行ってください。なお、算出に当たっては、小数点以下第２位を切り捨ててください。 ｂ＝ａ／４ ｄ＝（ｂ又はｃのいずれか少ない方の数） ｅ＝ｄ／ｃ（ただし、基準上常勤換算が定められている場合は、該当する職種（群）ごとに算定すること） ※基準上常勤換算が定められている職種群について、付表の常勤換算後の人数の合計と本表の人数が整合しない場合、端数調整により付表に記する人数を調整して、両数の 整合を図ること。 ７ 当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。 ８ 従業者が他事業所にも勤務している場合、それが分かるように組織体制図の名前の横に印を付するとともに、当該他事業所の「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」も提出 すること。（ただし、管理者が他事業所の管理者を兼務する場合は不要） ９ 各事業所・施設において使用している勤務表等（変更の届出の場合は変更後の予定勤務割表等）により、届出の対象となる従業者の職種、勤務形態、氏名、当該業務の勤務 時間及び看護職員と介護職員の配置状況（関係する場合）が確認できる場合はその勤務表を提出して差し支えありません。 3 現職員の資格，職歴等の状況 職 種 氏 名 性別 年齢 資格の内容 最終学歴 現施設経験 就職年月日 勤続年数 経験年数 他社会福祉施設 経験年数 管理者 サービス管理責任者 生活支援員 世話人 世話人 世話人 ※１ 職種は，管理者，サービス管理責任者，生活支援員，世話人と記載する。 ※２ 資格は，社会福祉士，看護師，准看護師，居宅介護職員初任者研修修了者，理学療法士，無資格等と記載する。 ※３ 兼任先が同一事業所の別職種である場合には，「同事業所」として兼務する職種を記載する。 その他 経験年数 常勤・非常 勤の別 専任・兼任の 兼任先の事業 別 所・職種
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