様式第５８号（第３８条関係）
介護保険料減免・徴収猶予申請書
春日部市長 あて
次のとおり
年度分介護保険料の減免・徴収猶予を申請します。
申請年月日
住所
申請者
年 月 日
〒
電話番号
（
）
氏名
本人との関係
＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要
被
被保険者番号
個人番号
〒
保 険
住
所
者
電話番号
（
）
フリガナ
氏
生年月日
名
世帯の生活を
主として
維持する者
減免又は徴収
猶予とする額
減免又は徴収猶予を
必要とする理由
印
性 別
年
月
日
男 ・ 女
住所
氏名
納期の別又は特別徴収対象年金の支払い月
保 険 料 額

介護保険料減免・徴収猶予申請書 記入例（PDF：38KB）

介護保険料減免・徴収猶予申請書 [59KB pdfファイル]

7.高齢介護課（PDF：24KB）

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指定部分引渡書

介護保険料（徴収猶予・減免）申請書

介護保険要介護認定等取下書_(PDF文書)

住宅改修申請取下書（PDF 35.1 KB）

補償具証明書（支部様式2－2）（PDF形式 72 キロバイト）

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証 明 願 証 明 書

公告文（PDF：79KB）