受付番号 ― （記入不要） 物件入札参加資格申請変更届 平成 年 月 日 大 垣 市 長 様 商 号 又 は 名 称 所 在 地 役職名 氏 名 代表者（受任者）職氏名 （※大垣市と取引きする本店・支店・営業所等で申請すること。また、大垣市との取引きに使用する印鑑を押印すること。） 次のとおり変更しましたので、関係書類を添えて届けます。 変 更 後 （新） 変更事項 変 更 前 （旧） （本 店 等） 変更事項欄のみ記入 変更年月日 添付書類 大垣市 チェック欄 記入不要 フリガナ ●商業登記事項 証明書（写し可） 商号又は名称 〒 ― 〒 ・委任状 ― （委任をしている 場合で写し不可） 所 在 地 役職名 氏 名 役職名 ●個人登録の場合、 身分証明書 （写し可） 氏 名 代表者職氏名 電 話 番 号 - - - - ＦＡＸ 番 号 - - - - （支店・営業所等） 変更事項欄のみ記入 フリガナ ●委任状 （写し不可） 商号又は名称 〒 ― 〒 ― ●市町村税の 完納証明書等 （写し可） 所 在 地 役職名 氏 名 役職名 氏 名 ・新設は開設届 （写し可） 代表者職氏名 電 話 番 号 - - - - ＦＡＸ 番 号 - - - - 営業に関する 許 認 可 等 ・許認可等証明書 （写し可） そ の 他 口座振替に 関する変更 次に該当する場合は、口座振替依頼書を再提出してください。 ・振込口座に変更があった場合 有 ・ 無 ・使用印鑑・依頼者等（大垣市と直接取引をする本店もしくは支店等の商号・名称 所在地・代表者変更含）が変更になった場合 変 更 前 （旧） 変 更 後 （新） 変更年月日 ・ ・ 会計送付 （ ） 窓口受 郵送受 ( 使 用 印 鑑 ) 工事・委コ 有・無 入力 ※使用印鑑変更の 使用印鑑変更の場合は 場合は、必ず口座振替依頼書を 口座振替依頼書を提出してください 提出してください。 してください。 ●…発行後３カ月以内のもの 本申請担当者名 部署名 連絡先☎ 連絡先☎ 原本
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