別紙様式（介護職員処遇改善加算の充当明細書) 平成26年度介護職員処遇改善加算の充当明細書 充当科目 介 護 職 員 に 対 す る も の 備 考 金 額(円) 基本給 賞与(ボーナス) 一時金 手当 その他 小計 0 健康保険料 事 業 者 負 担 を 行 う も の 介護保険料 厚生年金保険料 児童手当拠出金 雇用保険料 労災保険料 その他 小計 0 合 計 0 ※その他に金額を記入した場合は、備考欄に「手当」の名称及び概要を記入すること ※金額の合計は、「介護職員処遇改善実績報告書（別紙様式５）」の「⑦賃金改善所要額」と 一致すること。 上記について、相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 法 人 名 代表者名 印 作成担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号
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