別紙様式（介護職員処遇改善加算の充当明細書)
平成26年度介護職員処遇改善加算の充当明細書
充当科目
介
護
職
員
に
対
す
る
も
の
備　考
金　額(円)
基本給
賞与(ボーナス)
一時金
手当
その他
小計
0
健康保険料
事
業
者
負
担
を
行
う
も
の
介護保険料
厚生年金保険料
児童手当拠出金
雇用保険料
労災保険料
その他
小計
0
合　計
0
※その他に金額を記入した場合は、備考欄に「手当」の名称及び概要を記入すること
※金額の合計は、「介護職員処遇改善実績報告書（別紙様式５）」の「⑦賃金改善所要額」と
一致すること。
上記について、相違ないことを証明します。
平成　年　月　日
法 人 名
代表者名 印
作成担当者名
電話番号
ＦＡＸ番号