別記様式
工事等の金額入り設計書等の写しの交付申請書
年
千葉県知事
月
日
様
郵便番号
住 所
氏 名
連絡先電話番号（
）
－
ＦＡＸ番号
（
）
－
法人その他の団体にあっては、主たる
事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
担当者
（法人その他の団体の場合に記載してください。）
下記の工事等に係る金額入り設計書
（※
）の写しの交付を申請します。
※ 本工事費内訳表、工種明細表等必要な情報を列記してください。
記
発注所属
開札日
交付の方法
契約日
工事件名
□ 総合窓口（情報公開・個人情報センター）で受取
□ 発注事務所で受取
□ 郵送希望
（注）写しは原則としてＣＤ－Ｒへ複写したものになります。
職員記入欄
ＣＤ－Ｒ
枚
円
受付：設計
番

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