平成27年度 児 童 手 当 ・ 特 例 給 付 認定請求書 〔平成27年度用：平成28年１月～平成29年４月請求分〕 （届出先）横浜市長 次のとおり請求します。 記入日 平成 28年 １月 ４日 請求理由 １ 出生 ２ 市外転入 ３ その他 ヨコハマ フリガナ タロウ 性別 横浜 太郎 氏 名 印 ※未成年後見人が法人の場合、法人名及び代表者氏名 転入前 住 所 (市外) 配偶者 加入年金 等の種類 平成 携 帯 ０８０-１２３４-○○○○ 中 電 話 港町１－１ 区 自 宅 ０４５-１２３-△△△△ 転出予定日 ２８年 １月 ４日 都 道 府 県 神奈川 有 ・ 無 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 個人番号 川崎市○○区１－１ 会社員 ・ 自営業 ・ 公務員 無 職 ・ その他 職 業 ミナトヨコハマ株式会社 電話番号 ０４５-○○○-×××× 勤務先等 【(1)～(5)に該当する方は裏面に保険証のコピーを貼付してください】 (1) 厚生年金保険 (2) 私立学校教職員共済 (3) 国家公務員共済 (5) 日本郵政共済 (6) 国民年金（3号被保険者含む） (7) 加入していない 横浜市内 ・ 横浜市外 ・ 国外 平成27年1月1日の住所 振込希望 金融機関 銀行 金庫 支 信組 店 農協 名 漁協 こども 支店コード (３ケタ) (4) 地方公務員等共済 ※市外の場合、平成27年度所得証明書の提出が必要です。 ※請求者に限る。カナ又はアルファベット。 口座番号 （７ケタ） 3 2 1 普 通 預 金 1 2 3 4 5 6 7 本 店 口 座 名 義 ヨコハマ タロウ ※ゆうちょ銀行の場合、支店名（コード）は３ケタの数字です。記号・番号ではありません。 フリガナ ヨ コ ハ マ ハナ ナ コ 横浜 花子 氏 名 配 住 所 偶 者 収 入 勤務先等 印 ※ 配偶者がいない場合は、記入不要です。 （別居の場合の住所) 請求者と 同居 ・ 別居 → 有 ・ 無 職 業 （株）横浜○○商会 フリガナ ヨコハマ ジロウ 氏 名 児 フリガナ 氏 名 フリガナ 童 ] 児童手当の支給に必要な所得調査を、 横浜市が実施することについて 横浜 一郎 横浜 二郎 53 平成 会社員 ・ 自営業 ・ 公務員 無 職 ・ その他 電話番号 ０４５-○○○-×××× 昭和 生年月日 ※署名又は、記名押印 [ 平成９年４月２日以降に生まれた 受給者が養育(監護）している児童 フリガナ ヨコハマ イチロウ 氏 名 50 年 1 月 1 日 男 ※署名又は、記名押印 横浜市 住 所 請 求 者 生 年 月 日 昭和 年 12 月 12 日 平成27年 １月１日 の住所 ※市外の場合、所得証明書の提出が必要。 個人番号 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9 8 横浜市内 ・ 横浜市外 ・ 国外 同意します ・ 同意しません ※「同意しません」の場合は、認定できません。 続柄 生年月日 居住 生計 子 平成 24 年 6月 4日 同居・別居 同一・維持 子 平成 25 年 5月 5日 同居・別居 同一・維持 平成 年 月 日 同居・別居 同一・維持 平成 年 月 日 同居・別居 同一・維持 平成 年 月 日 同居・別居 同一・維持 平成 年 月 日 同居・別居 同一・維持 氏 名 フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 名 ※横浜市使用欄（ここから下には記入しないでください） 前 確 認 日 住 消 滅 日 所 地 担 当 部 署 連絡 事項 支給開始 所得： 請 配 不足書類 福祉コード 年 月 日 年 月 日 □保険証 □年金加入証明 □所得証明〔請求者・配偶者〕 □口座情報 □住民票 □別居監護申立書 □申立書・その他〔 〕 年 月
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