低圧供給のお客さま用 平成２８年 月 日 需要家情報提供依頼書 四国電力株式会社 行 （小売電気事業を行う者の名称） 印 連絡先（TEL） 下記の情報を提供していただきますようお願いいたします。 なお提供していただいた情報は、小売電気事業以外に利用しないことを誓約いたします。 記 ＊(必須入力) １．需要家名 ＊(必須入力) ２．需要家住所 郵便番号：住所（都道府県・市町村・番地） ﾋﾞﾙ･ｱﾊﾟｰﾄ名・部屋番号 ３．電力小売お客さま番号(13 桁) ＊(必須入力) ＊同一需要家での複数契約がある場合は各お客さま番号 を入力願います。なお、４契約以上の場合は別紙に入力願 います。 ４．提供できる情報 項 目 提供できる情報 契約電力または契約容量 契約電力または契約容量がある場合で、当社が保有する過去 13 ｶ月のデータをご提供します。 使用電力量 当社が保有する過去 13 ｶ月のデータをご提供します。 以上 ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ 平成２８年 月 日 四国電力株式会社 行 （需要家名） 印 連絡先（TEL） 需要家情報利用許諾通知書 （需要家名） （小売電気事業者名） は、 することを許諾しましたので、通知します。 が小売電気事業を実施するために下記の情報を利用 記 （需要家名） と四国電力株式会社との間で締結している電気需給契約に関する情報のうち、上記「需要家 情報提供依頼書」における「４．提供できる情報」に掲げる情報。 以上 ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ （注）必要に応じて、 「印鑑証明書」 「資格証明書」等をご提示いただく場合がございます。 記入例 低圧供給のお客さま用 平成２８年 月 日 需要家情報提供依頼書 四国電力株式会社 行 （小売電気事業を行う者の名称） 印 ○○新電力株式会社 連絡先（TEL） XXX-XXX-XXXX 下記の情報を提供していただきますようお願いいたします。 なお提供していただいた情報は、小売電気事業以外に利用しないことを誓約いたします。 記 ＊(必須入力) 分電 でんこ １．需要家名 ＊(必須入力) ２．需要家住所 〒760-8573 香川県高松市丸の内２－５ ○○アパート １１１号室 ３．電力小売お客さま番号(13 桁) ＊(必須入力) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 ＊同一需要家での複数契約がある場合は各お客さま番号 を入力願います。なお、４契約以上の場合は別紙に入力願 います。 ４．提供できる情報 項 目 提供できる情報 契約電力または契約容量 契約電力または契約容量がある場合で、当社が保有する過去 13 ｶ月のデータをご提供します。 使用電力量 当社が保有する過去 13 ｶ月のデータをご提供します。 以上 ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ 平成２８年 月 日 四国電力株式会社 行 （需要家名） 分電 でんこ 印 連絡先（TEL） XXX-XXX-XXXX 需要家情報利用許諾通知書 （需要家名） （小売電気事業者名） 分電 でんこ は、 ○○新電力株式会社 することを許諾しましたので、通知します。 が小売電気事業を実施するために下記の情報を利用 記 （需要家名） 分電 でんこ と四国電力株式会社との間で締結している電気需給契約に関する情報のうち、上記「需 要家情報提供依頼書」における「４．提供できる情報」に掲げる情報。 以上 ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ （注）必要に応じて、 「印鑑証明書」 「資格証明書」等をご提示いただく場合がございます。
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