様式１（A）平成契約者カード No.：年度産業廃棄物処分委託申込書（□新規・□追加・□再契約）申請日：平成年月日一般財団法人山口県環境保全事業団委託管理者宇部興産コンサルタント(株) 代表取締役社長堀敬史様排出事業者住所（〒名称氏名）㊞宇部港東見初広域最終処分場で次の通り産業廃棄物の埋め立て処分を申し込みます。（〒住１ . 産業廃棄物発生場所 − ） TEL（） − 所 (フリガナ) 名称業種産廃処分業(中間処理)許可の有無平成 2.処分委託予定期間 3.産業廃棄物処理担当者の連絡先年月日 ∼ 平成年月部署 TEL （） − 氏名 FAX （） − 種類 ※ ※ 4.処分を依頼する産業廃 ※ 棄物の種類と予定数量 ※ ※ ※ 燃え殻無機性汚泥鉱さいばいじん 13 号廃棄物管理型混合廃棄物予定数量 (ｔ/年) 有□・無□ 種類日予定数量 (ｔ/年) ガラスくず・陶磁器くず等がれき類廃プラスチックゴムくず金属くず（燃え殻、ばいじんが付着した耐火レンガに限る。） 5.収集運搬方法自己□・委託□・併用□ 6.提出書類業者① 名称業者② 名称 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) TEL （） − TEL （） − 産業廃棄物の性状表(添付のもの) 運搬車両登録表収集運搬が委託または併用の場合、産廃物収集運搬業の許可証の写し収集運搬委託については、搬入運搬車両の車検証の写し及び運搬車両登録表(別紙) 自己運搬については、運搬車両登録表(別紙) 産業廃棄物業(中間処理)を有する場合、許可証の写しその他当社が指定するもの上記 4.の※印の廃棄物は、｢分析証明書｣を提出して下さい。 7.電子マニフェスト加入の場合加入番号公開確認番号様式 2（A）産業廃棄物性状表産業廃棄物発生場所の種類ｔ/年発生数量発生状況最大形状（色調）比重・密度データ t/m3 （例： 1.5 t/m3）常時・間欠（）・スポット径 cm pH ・有機溶剤系の含有の可能性 □有 □無 □その他（）有害物質・農薬系の含有の可能性 □有 □無 □その他（）チェック・ダイオキシン類の含有の可能性 □有 □無 □その他（）・アスベストの含有の可能性 □無 □その他（）搬入形態 □バラ (シート掛け □有 □無) 品質のばらつき（ □ 有有害物質及び特性・製造工程・廃棄物の排出過程の概要・添付資料 □有 □無 □有・水質汚濁（発色）・酸化性・自然発火性有 □ □ □ 無 □ □ □ ・毒性 (急性 ) □ □ □土のう袋 □ 無）， □フレコン □その他（経時変化（ □ 有・飛散性・腐食性・有害物質成形有 □ □ □ 無 □ □ □ ・毒性（遅発性又は慢性） □ □ ） □ 無）・臭気刺激性・重合反応性・混合危険性・付着物（付着物が何かを記入する）有 □ □ □ 無 □ □ □ □ □ 特記事項（避けるべき処理方法、その他）産業廃棄物に関わる使用原材料名や添加物、副産物を記入するとともに産業廃棄物の製造（排出）工程や排出場所を明記してください。発生工程図等のコピーの添付でも可。