記入例
27
12
1
○○○番地の○
ふ
わ
た ろう
不破
印
○
太郎
0584
22
５
XXXX
1
1
○○県○○市○○町○丁目○番地の○
△△マンション
たる い
はな こ
垂井
花子
090
不破
子
XXXX
22
太郎
手のふるえ
垂井
花子
101 号
XXXX
３
３