書 員 製 品江ス書 ― ○紹介者 カイアニ 記入欄 材 名前 名字 名前 ろ色 肺略 ︸ Ｔ 0初 回購入 製品選択 (定 期購入を同時に選択する墨 鵜1● 格椰な1難 つ 製品名 静 イアガ ( 時 号 龍籠 ― ら叶ら ChIPm「 W久 IJ kσ l 氏名 材 名宇 会 員番号 )レ 1リ ウ 通常価格 露 引価格 22,730Fl 2Q670爾 O定 期購 入製品選択 製品名 数量 トライアングリ 価薔 2Q670F ゆ "tウ 数 量 時間帯 ′ 午前中 エクストリームパック 23,740F 21850「 エクストリームパック 21,850「 12-14時 スクウエアノ∫ ック 27,900円 25,900円 スクウェアノ ク 25,900「 16-18時 1ッ ク レ ′ リ ブ,レ トライアングリ 42,590F電 39,150H レ ノ 1ッ ク ダブ,レ ト ライアングリ 14-16時 'ッ 39,150「 18-20時 20-21時 43,00日 Xダ ブルト ライアング,レ パゆウ レ ′ ヽ アングリ ック Kダ ブ,レ 41,500「 41,500「 "イ サンライズ 8.250R 7,550「 ナンライズ 7,550「 サンセット 7,250R 6.550「 サンセツト 6.550「 ナイトロFX 9250円 3.550H ナイトロFX 8,550「 10,800R 9.550「 デイトロXtreme 9,550FE 7.100Fq 6,150「 カイトロXtrerne powder 6.150「 13,300円 11,300「 ナイトロXtrente ナイトロXtreme Powder カイトロXtrenle powder(2箱 ) ナイトロXtreme Powde"(2嬢 11,300「 ) 合計金額l 絞 払い方法 口 現金振込 ロ l ° 円 が 鏑 竃謂墓ど ださい) クレジットカードEコ 回座振替(定 期購入のみ可。自座振替依頼書をご提出く ド 麟 一 力 Ｘ Ｅ □ Ｍ Ａ Ｂ□ Ｃ Ｊ ｅ□ ｔ ｓ ａ Ｍ ａ□ ｓ ｉ Ｖ ○カード 情報記載 (カ ニド決済をご希望の方は必ずご記入下さい。カードは本人名義に限ります。)ウ レジットカードは海外利用枠での一橘請求となります。 カー ド番号 有効期限(月 /年 ) / カー ド名義 (rl― マ字 ) ※ 申請 者 名と同 じ ヽ ヽこでご送 付ください。 1.製 品に破損や液漏れ等がございましたら代替品を送付いたしますので、欄外の住所に着払 し 2.製 品の返品期限は製品到着後2週 間以内となります。返品は未開封の製品である必要があります。返品製品は欄外の 住所にご送付ください。 3.製 品に関するお問合せは欄外のくお問い合わせ>ま で。 ・ハンセン 表取締役 カーク 10741061東 京 都 港 区北 青 山 ,丁 目3番 2号 クロープ← 青 山 03-4588-9510 FAX 03-r.786-0007 ずほ銀行 渋谷中央支店 うちょ銀行 記号 10120番 号 20846641 カイアニジャバン株式会社
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