様式第１号区分委任状新規・更新有　・　無受付番号受付年月日一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書平成年月日三　好　市　長　殿平成２８年６月１日から平成３０年５月３１日までにおいて、三好市が発注する物品の購入等の契約に係る一般競争入札（指名競争入札）に参加する資格の審査を申請します。なお，この申請書及び添付書類の記載事項は，すべて事実と相違ないことを誓約します。郵便番号－住所又は所在地（フリガナ）商号又は名称申請者氏名印（代表者の役職及び氏名）電話番号ＦＡＸ番号メールアドレスホームページアドレス第１順位営業種目番号営業品目（ ① 120 字以内） ② 担当部署連絡先担当者氏名電話番号ＦＡＸ番号第２順位第３順位（参考資料）取扱い可能品目調査票　※市内（本店）業者のみ対象商号又は名称：取扱い可能品目 ③ ※市内に本店のある業者で、様式第1号に記載した営業品目以外に取扱い可能な品目がある場合のみ「営業種目区分表」を参照のうえ提出してください。 ※営業品目の登録は、原則として様式第1号に記載されたものを対象とします。 ※品目に対応する登録者数が不足する等の場合に限り、本調査票を参考に業者選定することがあります。様式第２号経歴書特約店又は代理店となっている会社等の名称（１２０字以内）主たる仕入先（１２０字以内）技術関係職員人（うち市内人）事務関係職員人（うち市内人）計人（うち市内人）人（うち市内人）従業員数うち障害者数資本金（元入金）自己資本の額（千円未満切り捨て）営業実績（千円未満切り捨て）外国資本の比率％繰越利益剰余金千円純資産の部の合計千円前々年度売上高Ａ前年度売上高Ｂ平均（Ａ＋Ｂ）／２創業　（　年　ヶ月）その他千円千円千円千円年月（　年　ヶ月）プライバシーマークの取得有　・　無ＩＳＯ１４００１認証の取得有　・　無様式第３号使　用　印　鑑　届平成　年　月　日三　好　市　長　殿届出者住所又は所在地商号又は名称氏名印 (代表者の氏名) 三好市との契約の締結、代金の請求及び受領その他一切の商取引に関しましては、次の印鑑を使用したいので届けます。使　用　印　鑑Ｏ２　清掃・設備の保守に登録をされる方へ　№1 ビル清掃や設備の保守の業務を主たる営業種目として登録を希望される方は、以下の項目を記入してください。１．「建築物の衛生的環境の確保に関する法律」（ビル衛生管理法）による知事登録の有無について、該当する方に○をつけて下さい。 ※　有の場合には、許認可通知・資格証の写し（コピー）を添付して下さい。区　分１号建２号建築物清有掃業築物空気環境測定業３号空気調和用ダクト清掃業４号建築物飲料水水質検査業５号建築物飲料水貯水槽清掃業６号排水管清掃業７号建築物ねずみ昆虫等防除業８号建築物環境衛生総合管理業無Ｏ２　清掃・設備の保守に登録をされる方へ　№2 ２.国家資格等の資格保有者（市内本社の方は本社、市外本社の方は市との取引を希望される事業所）について、該当する方に○をつけて下さい。 ※　有の場合には、資格証のコピーを添付して下さい。区　分施ビ設ル清ビクー作ル設イ消防ー設備険降気電主気グ技監理械技士検技・理点整検資取検査任技工士者備士格者扱資士士任・定者能責士能督管物機務ン管機ラ危ニ槽凍ボ業業備化冷電備リ掃浄昇警有者格術事者者士電気通信主任技術者・工事担任者建築物点検資格エネルギー管理士・管理員医療関連サービスマーク（院内清掃業務）無様式第４号委　任　状平成　年月　日三好市長　殿委任者住所又は所在地商号又は名称氏印名 (代表者の氏名) 私は、次のとおり代理人を選任し、権限を委任します。１　入札書の提出２　契約の締結３　物品の納入４　代金の請求及び受領５　その他三好市との商取引に係る一切の権限委任期間　平成２８年６月１日から平成３０年５月３１日まで所在地支店、営業所等名　称代理人の職氏名郵便番号連絡先電話番号連絡先ＦＡＸ番号メールアドレス印誓　約　書平成　年月　日三好市長　殿住所又は所在地商号又は名称ふ氏りがな名印 ( 代表者の氏名 ) 私は、三好市が発注する物品の購入等に係る一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請を行うにあたり、次に該当しないことを誓約いたします。この誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても異議はありません。また、参加資格確認のため必要な官公庁への照会を行うことについて、承認いたします。暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ）若しくは暴力団員（同条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ）であること、又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者であること。暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第３２条第１項各号に掲げる者であること。 ◎暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者の例１　暴力団員が有資格者等の経営に事実上参加していると認められるとき。２　有資格者等及びその役員、使用人が、自己、自社若しくは第三者の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団員等を利用するなどしたと認められるとき。３　有資格者等及びその役員が、暴力団又は暴力団員に対して金銭、物品その他の財産上の利益を与えたと認められるとき。４　有資格者等及びその役員が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難される関係を有していると認められるとき。５　有資格者等及びその役員が、暴力団又は暴力団員であることを知りながら、これと取引したり、又は不当に利用していると認められるとき。【個人事業者】誓　約　書平成　年　月　日三　好　市　長　殿住所氏名印私は、平成28・29年度参加資格審査申請書（物品）の入札参加に当っては、地方自治法・三好市契約規則・その他の法令を遵守し公正な入札をいたします。もし、これらに違反した場合には、直ちに貴市の指示に従い、損害が発生したときは補償その他一切の責任を取ることはもちろん、貴市に対し一切異議・苦情などは申しません。提出書類チェックリスト（三好市）業者名受付番号提出者名番号連絡先電話番号必　要　書　類法人個人 1 一般競争入札（指名競争入札）参加資格申請書 ○ ○ 2 取扱い可能品目調査票（市内（本店）業者のみ） ○ ○ 3 経歴書 ○ ○ 登記事項証明書 ○ ― 事業協同組合等：構成員名簿 ○ ― NPO：役員名簿 ○ ― 4 5 営業証明書 ― ○ 6 印鑑証明書 ○ ○ 7 身分証明書 ― ○ 8 損益計算書・貸借対照表 ○ ○ 9 国税関係納税証明書 ○ ○ 10 都道府県税関係納税証明書（法人－法人事業税・法人都道府県民税、個人－個人事業税） ○ ○ 11 三好市税完納証明書 ○ ○ 12 使用印鑑届 ○ ○ ○ ○ 「Ｏ２清掃・設備の保守に登録をされる方へ」 ○ ○ プライバシーマークの写し ○ ○ 14 特約店・代理店を証する書類 ○ ○ 15 委任状 ○ ○ 16 誓約書 ○ ○ （個人－その３の２、法人－その３の３）営業に関する許可、認可等の証明書 13 備考ﾁｪｯｸ欄