様式第１号 奨 学 金 貸 与 申 込 書 奨 学 金 の貸 与 フリガナ 申請者氏名 生年月日 S・H 年 月 日（ 才） 男・女 月 額 円 期 間 自 平成 至 平成 年 年 月 月 現 住 所 在学又は卒業した学校 入学予定の学校 続 柄 氏 名 年 齢 職 業 勤務先・学校名 家 １ 本人 族 ２ の 状 ３ 況 ５ ４ ６ ７ （奨学金希望理由） 他の奨学金申込の有無 有 （名称： ） ・ 無 以上の記載事項に相違ありません。弥彦村の奨学生として採用いただきたく、お願いいたします。 平成 年 月 日 申 請 者 氏 名 印 ○ 連帯保証人氏名 印 ○ 申 請 者 との続 柄 住 （ ） 年 所 連絡先電話番号 （ ） 弥彦村長 様 注 連帯保証人は、奨学生が未成年の場合はその保護者（親権を行う者又は後見人） 成人の場合は、父母、兄、姉又はこれに代わる者 月 日 生
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