（様 式 ６） 平成 年 月 日 船橋市長 あて 船橋市在宅医療・介護連携支援用患者情報共有システム 患者ページ作成・削除及び連携グループ新規登録・追加・削除依頼書 船橋市在宅医療・介護連携支援用患者情報共有システムの使用について、以下のとお り依頼します。 【依頼事由】 １ 患者ページ ２ 連携グループ 作成 ・ 削除（理由 新規登録 ・ 追加登録 ・ 削除 ） （フリガナ） 氏 患 者 情 報 生年月日 住 性 名 所 （大正・昭和・平成） 年 別 男・女 月 日 職種 医 師 〒 電話番号 連 携 グ ル ー プ 情 報 （ 新 規 登 録 ・ 追 加 登 録 ・ 削 除 ） １ (フリガナ) （ 在 氏 名 宅 医 生年月日 等 勤務先 ） (フリガナ) 氏 ２ （大正・昭和・平成） 年 月 有（ ID の取得 ）・無 職種 名 生年月日 日 （大正・昭和・平成） 勤務先 年 月 日 有（ ID の取得 ） ・無 (フリガナ) 氏 ３ 職種 名 生年月日 （大正・昭和・平成） 勤務先 本件に関する問合せ先 年 月 有（ ID の取得 担当者 ＴＥＬ 日 ） ・無 （つづき） (フリガナ) 氏 ４ 職種 名 生年月日 （大正・昭和・平成） 勤務先 年 ID の取得 月 日 有（ ） ・無 (フリガナ) 氏 ５ 連 携 グ ル ー プ 情 報 （ 新 規 登 録 生年月日 （大正・昭和・平成） 勤務先 年 ID の取得 月 日 有（ ） ・無 (フリガナ) 氏 ６ 職種 名 生年月日 （大正・昭和・平成） 勤務先 年 ID の取得 月 日 有（ ） ・無 (フリガナ) 氏 ７ ・ 職種 名 生年月日 （大正・昭和・平成） 勤務先 追 加 登 録 ・ 職種 名 年 ID の取得 月 日 有（ ） ・無 (フリガナ) 氏 ８ 削 除 ） 職種 名 生年月日 （大正・昭和・平成） 勤務先 年 ID の取得 月 日 有（ ） ・無 (フリガナ) 氏 ９ 職種 名 生年月日 （大正・昭和・平成） 勤務先 年 ID の取得 月 日 有（ ） ・無 (フリガナ) 氏 10 生年月日 勤務先 ○ 職種 名 （大正・昭和・平成） 年 ID の取得 記入欄が不足する場合には、複写して依頼してください。 月 有（ 日 ） ・無
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