様式第 9 号平成○○年○月○○日山梨県国民健康保険団体連合会理事長 ○ ○ ○ ○ 殿市・町・村（保険者名）国保組合理事 ○○市長 ○ ○ ○ ○ 印国民健康保険保険給付内訳書（第○回目）下記被保険者に対して、国民健康保険の保険給付を次のとおり行ったので、（自動車損害賠償保障法施行令第 3 条第 2 項に規定する）関係書類を送付いたします。被保険者（被害者） ○ ○ ○ ○ 事故年月日平成○年○月○日相手方（加害者） ○ ○ ○ ○ 請求先（保険会社等名） ○○海上火災保険主な傷病名脳挫傷・大腿骨骨折【療養の給付】医療機関名診療年月区分保険請求点数備考欄金額（円）（科別等）（事故点数） ○○市立病院平成○年○月分入・外 ○ レセプトの請求点数の合算分を記入 ○○県立病院平成○年○月分入・外 ○ レセプトの請求点数の合算分を記入 ○○整形外科医院平成○年○月分入・○ 外レセプトの請求点数の合算分を記入 ○○医院平成○年○月分入・○ 外レセプトの請求点数の合算分を記入平成年月分入・外平成年月分入・外小入院外来計レセプトの請求点数の合算分に 0 をつけた数字を記入レセプトの請求点数の合算分に 0 をつけた数字を記入レセプトの請求点数の合算分に 0 をつけた数字を記入レセプトの請求点数の合算分に 0 をつけた数字を記入 ○件 ○件【その他の給付】種別金額（円）内訳等種別金額（円）内訳療養費 ○○○○ ○○○○ 高額療養費 ○○○○ ○○○○ 看護料 ○○○○ ○○○○ 傷病手当金 ○○○○ ○○○○ 移送費 ○○○○ ○○○○ 葬 ○○○○ ○○○○ 合計金祭費額（支払完了・支払継続中）連絡事項（注）1 2 3 療養の給付については、診療報酬明細書の写しを添付してください。第 2 回目以降は、傷病名欄の記載を省略してもかまいません。事故点数は、診療報酬明細書に記載されている場合のみ記入してください。等 ○○○○○○円