本人確認、代理人確認方法チェックシート本人の個人番号、身元確認が必要です ①か②のどちらかにより確認しますはい ●本人の個人番号、身元確認方法 ① ★マイナンバーカードを提示 ★（A）＋（B）もしくは（A）＋（C）を提示申請書を届け出られる方（あなた）は被保険者本人ですか？（A）通知カードか個人番号の記載された住民票 ② （B）運転免許証かパスポート（写真入の身分証明）いずれか１点（C）（Bがない場合）公的医療保険の被保険者証、年金手帳、介護保険被保険者証、負担割合証など（写真のない身分証明）いずれか２点いいえ ※郵送の場合は、①か②の写しを同封してください本人の個人番号、代理人の代理権、身元確認が必要です ③④⑤のすべてについて確認します ●本人の個人番号確認方法 ③ ★上記①か②の(A)を提示（もしくはその写しを添付） ●代理人の代理権、身元確認方法被保険者の代理として申請内容の意思決定に関与している方ですか（代理人）。被保険者より単なる届出行為を頼まれた方ですか（使者）。 ★代理権の確認代理人（法定代理人）戸籍謄本その他その資格を証する書類 ④ （任意代理人）委任状 ※困難な場合は本人の介護保険被保険者証など官公署等から本人に対し一に限り発行された書類等で確認 ★代理人の身元確認《（A）＋（B）もしくは（A）＋（C）を提示》（A）代理人の個人番号カード、運転免許証等など（B）官公署から発行された書類等で写真の表示があり氏名、生年月日又は住所 ⑤ が記載されているもの（居宅介護支援専門員証など）（C）（Bがない場合）公的医療保険の被保険者証、年金手帳など（写真のない身分証明）いずれか２点 ※郵送の場合は、③④⑤の写しを同封してください本人の個人番号、身元確認が必要です ⑥により確認します使　者 ●本人の個人番号、身元確認方法 ⑥ ★被保険者本人が申請書に①か②の写しを同封（注意）使者は被保険者の個人番号を見ること、本人に代わって申請書等に個人番号を記載することはできません。したがって、申請書を封筒に入れて提出するなど、使者に個人番号が見えないようにしてください。上記以外の場合被保険者本人が認知症等で意思表示能力が著しく低下しており、代理権の授与が困難である場合等には、申請書に個人番号の記載を求めません。大津市介護保険課 Ver. 1.00 H27.12.21