都立広尾高等学校 ボランティアコーチング・スタッフ 応募用紙 平成２７年 月 日現在 ふりがな 氏 写真を貼る位置 名 生年月日 1. 縦 36～40 mm 横 24～30 mm 2. 本人単身胸から上 3. 裏面にのりづけ 4. 裏面に氏名記入 昭和・平成 年 月 日生 携帯電話番号 （満 歳） 男 ・ 女 E-MAIL ふりがな 電話（ ） ― 現住所〒 FAX （ ） ― 年 月 年 月 学 歴 等（中学校卒業からご記入ください。大学は学部・学科までご記入ください） 免 許 ・ 資 格（特になければ、空欄のままで構いません） 志望の動機 ○ 参加の希望日（複数回答可。希望される日の番号に○をお付けください） １．定期考査前（午後５時から７時） ２．土曜日午後（午後１時から３時） ３．勉強合宿 7/27(月)～7/30(木)『会場は東京理科大学野田セミナーハウス』 ア：7/27 イ：7/28 ウ：7/29 ４．その他（ エ：7/30 （１日だけでも OK です） ） ○ 指導可能教科・科目（複数回答可。担当可能な教科・科目に○をお付けください） １．数学 ２．物理 ３．化学 ４．生物 ５．英語
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