様式第２−３号 第三者行為による被害届(傷害) 受 傷 日 時 平成 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分頃 受 傷 場 所 事 受傷原因と状況 故 の (どのようにして 状 受傷したか具体的 況 に記入して下さ い) 警察署への届出 届済 （ ）警察署 ・ 未届 （いずれかに○印） 警察への診断書提出 提出済 ・ 未提出 (いずれかに○印) 目撃者 あり ・ なし (いずれかに○印) 保険者番号 被保険者番号 個 人 番 号 ﾌﾘｶﾞﾅ 被害者 性 別 氏 名 男 女 住 所 性 別 氏 名 男 女 住 所 責 任 者 連絡先(勤務先) 生 明治 大正 年 昭和 平成 月 年 月 日 電話(連絡先) 氏 名 住 所 日 電話(自宅) 連絡先(勤務先) 保護責任者 月 電話(連絡先) ﾌﾘｶﾞﾅ 加害者 年 電話(自宅) 連絡先(勤務先) 加 害 者 に 関 す る 事 項 生 明治 大正 年 昭和 平成 月 電話(自宅) 電話(連絡先) 加害者との関係 賠償保険の有無 有：(保険会社名 ) 無 加害者が不明な 場合は理由 医療機関名 診療した医療機関 診療機関 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 医療機関名 診療機関 示談の状況 有 ・ 無 国民健康保険法施行規則第３２条の６又は高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第４６条の規定により、 上記のとおりお届けします。 平成 年 月 日 長 様 世 帯 主 〒 住 所 または 氏 名 後期高齢者 電 話 個人番号 注 1 提出時までに不明な点は、そのままにして提出し、後日判明した時点でご連絡ください。 2 事故証明書や被害届があれば、その写しを添付してください。 3 国保連合会へ事務委託する際は必ず「個人番号」欄を塗りつぶした上で写しを送付してください。 印 様式第２−３号 第三者行為による被害届(傷害) 受 傷 日 時 平成 ２× 年 ×× 月 ×× 日 午前 ・ 午後 １０ 時 ００ 分頃 受 傷 場 所 ○○県◇◇市△△町■丁目●−▼の路上 お酒を飲んで自宅へ歩いて帰る途中、通りがかりの３人と体が触れた触れないで口論に 事 受傷原因と状況 なり、３人から顔を殴る、腰部を蹴られるなどの暴行を受けた。 故 の (どのようにして 状 受傷したか具体的 況 に記入して下さ い) 警察署への届出 届済 ◇◇ （ ）警察署 ・ 未届 （いずれかに○印） 警察への診断書提出 提出済 ・ 未提出 (いずれかに○印) 目撃者 あり ・ なし (いずれかに○印) 保険者番号 18**** 被保険者番号 個 人 番 号 ﾌﾘｶﾞﾅ コクホ タロウ 被害者 性 別 氏 名 国 保 太 郎 男 女 住 所 ○○県◇◇市△△町××丁目×−× 連絡先(勤務先) 性 別 氏 名 加 害 一 郎 加 害 者 に 関 す る 事 項 電話(自宅) 0776-**-**** 電話(連絡先) ﾌﾘｶﾞﾅ カガイ イチロウ 加害者 男 女 住 所 ○○県◇◇市△△町□□丁目×−×× 連絡先(勤務先) 住 所 責 任 者 連絡先(勤務先) 090-****-**** 生 明治 大正 ×× 年 ×× 月 ×× 日 年 昭和 平成 月 電話(自宅) 0776-**-**** 電話(連絡先) 氏 名 保護責任者 生 明治 大正 ×× 年 ×× 月 ×× 日 年 昭和 平成 月 090-****-**** 電話(自宅) 電話(連絡先) 加害者との関係 賠償保険の有無 有：(保険会社名 ) 無 加害者が不明な 場合は理由 医療機関名 ○▽病院 診療した医療機関 診療機関 自 平成 ２× 年 ×× 月 ×× 日 至 平成 年 ×× 月 ×× 日 自 平成 年 至 平成 年 医療機関名 診療機関 月 日 月 日 示談の状況 有 ・ 無 国民健康保険法施行規則第３２条の６又は高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第４６条の規定により、 上記のとおりお届けします。 平成 年 月 日 ◇◇市 長 様 〒 住 所 ***-**** ○○県◇◇市△△町××丁目×−× または 氏 名 国 保 太 郎 後期高齢者 電 話 0776-**-**** 世 帯 主 個人番号 注 1 提出時までに不明な点は、そのままにして提出し、後日判明した時点でご連絡ください。 2 事故証明書や被害届があれば、その写しを添付してください。 3 国保連合会へ事務委託する際は必ず「個人番号」欄を塗りつぶした上で写しを送付してください。 印
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