パパイヤ走行会申込書開催日時　：　２０１５年１２月２３日(水)祝日開催場所　：　本庄サーキット　埼玉県本庄市児玉町高柳８８３　ＴＥＬ：049-572-9611 募集台数　：　各ｸﾗｽ13台　合計65台走行時間　：　別紙スケジュール参照参加資格　：　自動車免許所持者申込期間　：　募集台数に達した場合は締切日前に締切ります（先着順）申込方法　：　事前にTEL・ﾒｰﾙにて確認して下さい。申込書はFAX又はhttp://www.arena-koyu.com/circuitevent.htmlから申込書を請求下さい。申込書に必要事項を記入しFAX下さい（当日記入申込書を必ず持参下さい）支払方法：振込でお願い致します。（手数料は自己負担）【振込先】　埼玉りそな銀行　児玉支店　普通口座　３８８６９０３カシワユキオ（ｻｲﾀﾏﾘｿﾅｷﾞﾝｺｳ　ｺﾀﾞﾏｼﾃﾝ）お問合せ先　：　パパイヤ走行会事務局　090-4662-5644　担当　柏〒367‐0224　埼玉県本庄市児玉町高柳101-1 e-Mail ：[email protected] 申込みFAX先：協賛会社　タイヤラウンジ　FAX:0494-62-0630 受理書発行希望有無郵送希望当日発行希望しない ○を付けていない場合は希望なしとします参加に伴う注意事項：別紙の主催者が規定する走行会規定とサーキット側の規定・ルールを厳守する事 ◆参加申込書（記入漏れ注意）フリガナ血　液　型性　別男　・　女 ±　型氏名（郵便番号忘れ注意）都　道府　県〒　住所緊急時電話番号－　－携　帯　番　号免　許　証　番　号ハンドルネームメールアドレス＠車種：型式：本庄自己ﾍﾞｽﾄﾀｲﾑクラスグリップ初級Ａグリップ中級Ｂグリップ上級C 走行時間 15分×4 12分×1 費用１５，０００円その他保険・計測器込み ◆署名捺印欄（記入漏れ注意）生　年　月　日 S ・ H　年　月　日－　－ 15分×4 12分×1 ドリ初中級D 15分×4本 12分×1 ドリ上級E 15分×4本 12分×1 １５，０００円１５，０００円１４，０００円１４，０００円保険・計測器込み保険・計測器込み保険込み保険込み 15分×4 12分×1 誓　約　書・私は、本走行会において定められた規定を守り同意する事を誓います。・参加するにあたり、関連して起きた死亡・負傷・物損。その他の事故で、私自身の受けた損害全てに対して主催者及び役員等に対して非難や責任の追求、損害賠償を請求しないことを誓います。・私の過失により、サーキット側の施設・機材・車両等に損害を与えた場合はその損害全てを弁償いたします。尚、これらに関する事は、事故が主催者又は関係者等の手違いなどに起因した場合であってもかわりありません。・重大な事故等や自然災害等の不可抗力が原因で走行が中止となった場合でも参加料金の請求や損害賠償請求をしないことを誓います。・私はルールとマナーを守り主催者・サーキット・他の参加者に迷惑をかけない事を誓います。・私は本庄サーキット音量規定（１０３dB以下）を厳守する事を誓います。・私は自分又は走行会管理で出たゴミなど（廃タイヤ・パーツ・タバコなど）は持ち帰る事を誓います。・尚、本走行会で納入いたしました参加料金は返還されなくても異議申立て致しません＊上記誓約書の内容をご確認の上、以下に署名・捺印をして下さい。 ◆運転者署名　：　印 ◆親権者署名　：　印＊未成年者は親権者の署名捺印が必要です。＊記入漏れ又はチェック漏れ・署名・捺印の無いものは、本走行会の参加を受理できません。＊当日この申込書持参の上、受付にて免許証提示と一緒に提出をして下さい。