平成27年度入学試験要項 - 札幌大谷中学校・高等学校

↑至太平
〒065-0016 札幌市東区北16条東9丁目
TEL 011-731-2451 FAX 011-741-4860
東8丁目篠路通
URL www.s-ohtani.ed.jp
地下鉄
中央バス
東豊線東区役所前駅／下車 2番出口徒歩5分
バスセンター発東17北光線／大谷学園前下車
札幌駅北口発東19北光北口線／大谷学園前下車
至麻生
JR
東区役所前駅
環状通東駅
北13条東駅
西18丁目駅西11丁目駅
マックスバリュ●
2番出口
北12条駅
地下鉄東区役所前
苗穂駅
北13条通
ダイソー●
札幌駅
大通駅
至真駒内至福住
バスセンター前駅
菊水駅
至白石
東区役所●
至白石
至一条大橋↓
至円山
至白石→
元町駅
北18条駅
至桑園
環状通
至栄町
地下鉄東西線
地下鉄東豊線
★
大谷学園前
←至北大
地下鉄南北線
札幌大谷高等学校
273
目次
P.01 募集人員・試験日・試験科目
入学検定料振込用紙
P.02 特別奨学生制度
単願・推薦入学試験用願書
P.04 単願・推薦入学試験
単願・推薦入学試験特別奨学生申請書
P.06 一般入学試験〈札幌試験場〉
一般入学試験用願書〈札幌試験場〉
P.09 一般入学試験〈地方試験場〉
一般入学試験用願書〈地方試験場〉
P.11 音楽科実技試験
P.12 美術科実技試験
P.13 入学願書などの記入上の注意・記入例
募集内容
選抜・入試方法
入試科目
入試日程
出願期間
単願・推薦入学試験
国語・数学・
英語・面接
1月24日（土）
1月 9日（金）
∼1月16日（金）
普通科
特進コース
進学コース
一般入学試験
（札幌試験場）
〈募集人員〉
250 名
国語・数学・英語・
理科・社会
合格発表
入学手続
1月30日（金）
2月10日（火）
2月12日（木）
2月13日（金）
2月26日（木）
3月18日（水）
3月19日（木）
3月20日（金）
1月30日（金）
2月10日（火）
2月12日（木）
2月13日（金）
2月26日（木）
3月18日（水）
3月19日（木）
3月20日（金）
1月30日（金）
2月10日（火）
2月12日（木）
2月13日（金）
2月26日（木）
3月18日（水）
3月19日（木）
3月20日（金）
1月19日（月）
∼2月 5日（木）
2月17日（火）
1月 9日（金）
∼1月26日（月）
一般入学試験
（地方試験場）
単願・推薦入学試験
国語・英語・
面接・実技試験
一般入学試験
（札幌試験場）
国語・数学・英語・
実技試験
1月24日（土）
1月 9日（金）
∼1月16日（金）
音楽科
〈募集人員〉
30 名
1月19日（月）
∼2月 5日（木）
2月17日（火）
一般入学試験
（地方試験場）
国語・数学・英語
（実技試験免除者のみ）
単願・推薦入学試験
国語・英語・
面接・実技試験
一般入学試験
（札幌試験場）
国語・数学・
英語・実技試験
1月 9日（金）
∼1月26日（月）
1月24日（土）
1月 9日（金）
∼1月16日（金）
美術科
〈募集人員〉
40 名
1月19日（月）
∼2月 5日（木）
2月17日（火）
一般入学試験
（地方試験場）
国語・数学・英語
（実技試験免除者のみ）
1月 9日（金）
∼1月26日（月）
単願・推薦入学試験
［単願］本校のみを志願する者
［推薦］本校のみを志願し、学習や特別活動に積極的に取り組み、出身中学校長の推薦書が提出された者
一般入学試験
［一般］本校と公立高校や他の私立高校を併願する者
募集人員・試験日・試験科目 │ 01
特別奨学生制度
学業成績優秀者や芸術・クラブ活動優秀者に対して次のような奨学生制度があります。
単願・推薦特別奨学生
特に学習成績に優れ、本校入学後も学校生活を意欲的に取り組む者を対象とした奨学生制度です。
（単願・推薦入学試験受験者）
単願・推薦
Ⅰ種
単願・推薦
Ⅱ種
条件
対象
支給内容
学習点 A ランク
全学科
共通
入学金 │ 125,000 円を支給
授業料 │ 月額 10,000 円
（年額 120,000×3 年間）を支給（※）
学習点 B ランク
全学科
共通
一般特別奨学生
一般入学試験得点上位者で、本校入学後も学校生活を意欲的に取り組む者を対象とした制度です。
（一般入学試験受験者）
条件
一般
Ⅰ種
授業料 │ 月額 5,000 円
（年額 60,000×3 年間）を支給（※）
対象
入学試験の得点が下記のいずれ
かに該当する者
・5 教科の合計得点が上位 50 位以内
・3 教科（国・数・英）の合計得点が
全学科
共通
支給内容
入学金 │ 全額を支給
上位 50 位以内
●該当者には入学試験後、合格通知とともに「一般特別奨学生通知書」を送付します。
単願・推薦
Ⅲ種
学習点 C ランク
全学科
共通
授業料 │ 月額 2,500 円
（年額 30,000×3 年間）を支給
●単願・推薦特別奨学生に申請する者は、出願時に本冊子にある「特別奨学生申請書」を提出してください。
※就学支援金加算世帯において、奨学金と就学支援金をあわせた支給額が授業料（28,200 円）を超える場合は、超過分を差し引いた
金額で奨学金を支給します。
その他の奨学生制度
（入学後に選考）
上記の他に右のような奨学生制度が
芸術特別奨学生
（単願・推薦入学試験受験者）
音楽あるいは美術の能力に優れ、本校入学後も学習に励み、芸術分野での活躍が期待される者を対象
とした奨学生制度です。
音楽あるいは美術の技能がトッ
プレベルの者
※芸術Ⅱ種該当者の中から選考
対象
音楽科
美術科
支給内容
入学金 │ 125,000 円を支給
東本願寺奨学金
①学習点が C ランク以上で、冬季芸術教室
の実技判定が「A」以上
②全国のコンクールで上位入賞または同等
の力を有する
卒園奨学金
学内奨学金
授業料 │ 就学支援金を除く全額を支給
下記のいずれかに該当する者
芸術
Ⅱ種
あります。
名称
新設
対象
後援会奨学金
音楽科
美術科
授業料 │ 月額 5,000 円
（年額 60,000×3 年間）を支給（※）
太田奨学金
支給内容
学力面・個性面などを考慮し、学校が選考。
高校 1 年生対象（予定）
返還義務なし。
支給対象・支給額は平成 26 年 9 月に確定
新設
条件
芸術
Ⅰ種
本校独自の奨学生制度
札幌大谷大学附属幼稚園を卒園した生徒。
50,000 円（入学後に支給）
※卒園が証明できる書類を入学後に提出してください。
学力面・経済面・個性面などを考慮し、学校が選考。
高校 2・3 年生対象
返還義務なし。
月額 5,000 円 ※4 ヶ月毎に支給
学力面・経済面・個性面などを考慮し、学校が選考。
高校 1 年生対象
返還義務なし。
月額 5,000 円 ※4 ヶ月毎に支給
クラブ・芸術活動で顕著な活動をした生徒・団体から
団体（クラブ）50,000 円
選考。返還義務なし。
個人 5,000 円程度 ※12 月に支給
運動部で顕著な活動をした生徒から選考。
返還義務なし。
5,000 円程度 ※12 月に支給
●芸術特別奨学生を希望する場合は、必ず冬季芸術教室の参加申込書にてエントリーしてください。
該当者には結果通知とともに「芸術特別奨学生申請書」を送付します。出願時に提出してください。
●学業成績基準があります。詳しくはお問い合せください。
※就学支援金加算世帯において、奨学金と就学支援金をあわせた支給額が授業料（28,200 円）を超える場合は、超過分を差し引いた
金額で奨学金を支給します。
クラブ特別奨学生
（単願・推薦入学試験受験者）
中学のクラブ活動などで活躍し、本校入学後も学習に励み、クラブ活動での活躍が期待される者を対
象とした奨学生制度です。
条件
対象
支給内容
公的な奨学生制度（平成 26 年度入学者）
名称
財団法人
北海道高等学校奨学会
札幌市教育委員会
札幌奨学生
個人競技│全道大会上位入賞で、今後の
クラブ
Ⅰ種
活躍が期待できる者
団体競技│全道大会に出場し、その技能
指定
クラブ
がトップレベルと認められる者
クラブ
Ⅱ種
全道大会に出場し、今後の活躍が十分に期
待できる者
入学金 │ 全額を支給
授業料 │ 就学支援金を除く全額を支給
対象
収入額により選考。保護者が北海道内に住所を有する。
返還義務あり。
札幌市民であること。収入額・成績により選考。
返還義務なし。
支給内容
下記の中から希望の金額を 1 つ選択
10,000 円、15,000 円、20,000 円、
25,000 円、30,000 円、35,000 円
月額 8,000 円
第Ⅰ種世帯｜
北海道私立高等学校
市町村民税所得割額が非課税世帯および生活保護世帯
第Ⅰ種世帯│月額 6,500 円
授業料軽減補助制度
第Ⅱ種世帯｜
第Ⅱ種世帯│月額 7,000 円
市町村民税所得割額が 5 万 1,300 円未満世帯
指定
クラブ
授業料 │ 月額 8,300 円
（年額 99,600×3 年間）を支給（※）
●0 円（非課税）世帯〈年収 250 万円未満程度〉｜
高等学校等就学支援金
加算支給（全日制）
●該当者は「クラブ特別奨学生推薦書」または「クラブ特別奨学生申請書」（該当者の出身中学へ送付）を提出してください。
●人数枠、学業成績基準があります。詳しくはお問い合せください。
※就学支援金加算世帯において、奨学金と就学支援金をあわせた支給額が授業料（28,200 円）を超える場合は、超過分を差し引いた
金額で奨学金を支給します。
市町村民税所得割引額が 30 万 4,200 円未満
（年収 910 万円未満程度）の世帯に「就学支援金」を
支給。さらに所得に応じて加算支給あり。
月額 24,750 円（14,850 円加算）
●∼ 5 万 1,300 万円未満世帯〈年収 250 万∼
350 万円程度〉｜月額 19,800 円（9,900 円加算）
●∼ 15 万 4,500 円未満世帯〈年収 350 万∼
590 万円程度〉｜月額 14,850 円（4,950 円加算）
※詳しくは、お問い合わせください。
対象クラブ（本校強化指定クラブ）
女子バレーボール部／卓球部／水泳部／陸上競技部／フェンシング部／硬式野球部／男子サッカー部／ソフトテニス部／吹奏楽局
●硬式野球部に関する事項
・日本高等学校野球連盟の規定に基づいて、野球新入部員にクラブ特別奨学生を採用予定である。（5 名以内）
・野球部特待生応募には、所属中学校長の推薦状が必須条件として定められている。
・野球技能のみならず、学業成績、生活態度が良好であることを重視して採用している。
02 │ 特別奨学生制度
特別奨学生制度 │ 03
単願・推薦入学試験
出願期間
平成 27 年 1 月 9 日（金）∼ 1 月 16 日（金）【必着】
試験時間割
※英語のリスニングテストは実施しません。
郵送または窓口持参。窓口受付期間 9:00 ∼ 17:00
受験型は P13 を参照してください。
普通科 A・B・E 型、C・D 型（実技免除者のみ）
ただし、土曜・日曜・祝日の窓口受付は行いません。［1 月 10 日（土）∼ 1 月 12 日（月・祝）］
提出書類など
特進・進学コース
英語
9:00∼ 9:30
国語
9:50∼10:20
数学
10:40∼11:10
①所定の振込用紙を使用し、銀行振込をしてください。（ATM からの振込は不可）
昼食
11:20∼12:00
②銀行収納印を受けた振込証明書（A 票）を入学願書の表面の所定位置に貼付してください。
面接
12:10∼
a. 入学願書（本校所定、単願・推薦用水色用紙）
b. 個人調査書（北海道の公立高校出願用と同様の様式）
c. 入学検定料 15,000 円
銀行収納印のないもの、振込証明書（A 票）以外の貼付は受け付けません。
③一度納入された入学検定料は、いかなる理由があっても返還しません。
音楽科 F・G・H 型
d. 特別奨学生申請書（該当者のみ）
a. 実技免除者
単願・推薦特別奨学生申請書
入学試験要項（本冊子）にあるものを使用してください。
クラブ特別奨学生申請書
本校クラブ顧問より出身中学校に送付されたものを使用してください。
芸術特別奨学生申請書
冬季芸術教室終了後、該当者に送付されたものを使用してください。
英語
9:00∼ 9:30
英語
9:00∼ 9:30
国語
9:50∼10:20
国語
9:50∼10:20
面接
e. 推薦書（該当者のみ）
b. 実技受験者
10:40∼
●各中学校の様式または北海道公立高校出願用と同様のものを使用してください。
●「クラブ特別奨学生」として推薦の場合は、本校クラブ顧問より出身中学校に送付された「クラブ特別奨学生推薦書」を
使用してください。なお、「クラブ特別奨学生申請書」を提出する必要はありません。
練習開始
10:30※∼
実技試験
10:50∼11:20※
面接
11:30※∼
※人数により変更となる場合があります。
試験場
美術科 I・J・K 型
札幌大谷高等学校
住所 │ 札幌市東区北 16 条東 9 丁目
a. 実技免除者
地下鉄 │ 東豊線「東区役所前駅」下車②出口徒歩 5 分
英語
9:00∼ 9:30
英語
9:00∼ 9:30
国語
9:50∼10:20
国語
9:50∼10:20
中央バス │ 東 17 北光線、東 19 北光北口線／「大谷学園前駅」下車
至麻生
至栄町
地下鉄東西線
元町駅
北18条駅
JR
東区役所前駅
東8丁目篠路通
地下鉄東豊線
↑至太平
地下鉄南北線
環状通東駅
北12条駅
北13条東駅
至桑園
西11丁目駅
至円山
苗穂駅
札幌駅
大通駅
至真駒内至福住
面接
b. 実技受験者
10:40∼
菊水駅
至白石
10:40∼11:00
実技（静物デッサン） 11:00∼12:00
札幌大谷高等学校
★
大谷学園前
バスセンター前駅
ガイダンス
←至北大
環状通
昼食
12:00∼12:40
面接
12:50∼
至白石→
至白石
合格発表
マックスバリュ●
2番出口
地下鉄東区役所前
1 月 30 日（金）9:00
本校玄関前に提示、同時に本人宛合格通知を発送します。（不合格の通知はしません）
北13条通
ダイソー●
至一条大橋↓
東区役所●
273
入学手続
2 月 10 日（火）・2 月 12 日（木）・2 月 13 日（金）の 3 日間
［受付時間 9:00 ∼ 16:00］
試験日
平成 27 年 1 月 24 日（土）全学科
①入学手続時納入金などの詳細は合格通知に同封します。
試験会場下見は 1 月 23 日（金）14:00 ∼ 16:00（校内入口の確認のみ）
②一度納入された入学手続時納入金は、いかなる理由があっても返還しません。
試験室の下見はできません。（当日の案内あり）
③（普通科のみ）願書に記入した「入学後の芸術選択」に変更がある場合は、必ず申し出てください。
なお、手続き後の変更はできません。
試験当日の注意
1. 受験生は 8:30 までに試験室に集合してください。
2. 持参品 : 受験票、上靴、外靴入れ、筆記用具、コンパス・三角定規、昼食（該当者のみ）
音楽科・美術科の実技試験関係は p.11 と p.12 を参照してください。
3. 携帯電話などの通信機能がついた機器を持ち込まないでください。
04 │ 単願・推薦入学試験
単願・推薦入学試験 │ 05
一般入学試験│札幌試験場
出願期間
平成 27 年 1 月 19 日（月）∼ 2 月 5 日（木）【必着】
試験時間割
普通科を第 1 志望とした場合
郵送または窓口持参。
受験型については P13 を参照ください。
英語のリスニングテストは実施しません。
窓口受付期間 9:00 ∼ 17:00
ただし、土曜・日曜の窓口受付は行いません。
提出書類など
a. 入学願書（本校所定、一般用〈札幌試験場〉白色用紙）
受験型
A型
B型
C型
D型
E型
第1志望
進学
特進
特進
特進
特進
第2志望
なし
進学
音楽
美術
なし
b. 個人調査書（北海道の公立高校出願用と同様の様式）
A・B・E 型
c. 入学検定料 15,000 円
①所定の振込用紙を使用し、銀行振込をしてください。（ATM からの振込は不可）
国語
9:10∼ 9:55
②銀行収納印を受けた振込証明書（A 票）を入学願書の表面の所定位置に貼付してください。
数学
10:20∼10:05
英語
11:30∼12:15
昼食
12:15∼13:00
理科
13:00∼13:45
社会
14:10∼14:55
銀行収納印のないもの、振込証明書（A 票）以外の貼付は受け付けません。
③一度納入された入学検定料は、いかなる理由があっても返還しません。
試験場
札幌大谷高等学校
住所 │ 札幌市東区北 16 条東 9 丁目
地下鉄 │ 東豊線「東区役所前駅」下車②出口徒歩 5 分
C型
中央バス │ 東 17 北光線、東 19 北光北口線／「大谷学園前駅」下車
至麻生
至栄町
地下鉄東西線
元町駅
北18条駅
JR
東区役所前駅
東8丁目篠路通
地下鉄東豊線
環状通東駅
北12条駅
北13条東駅
至桑園
西11丁目駅
至円山
苗穂駅
札幌駅
大通駅
至真駒内至福住
a. 実技免除者
↑至太平
地下鉄南北線
札幌大谷高等学校
★
大谷学園前
バスセンター前駅
菊水駅
至白石
←至北大
環状通
至白石→
至白石
b. 実技受験者
国語
9:10∼ 9:55
国語
9:10∼ 9:55
数学
10:20∼11:05
数学
10:20∼11:05
英語
11:30∼12:15
英語
11:30∼12:15
昼食
12:15∼13:00
昼食
12:15∼13:00
理科
13:00∼13:45
練習開始
13:00※∼
社会
14:10∼14:55
実技試験
13:30※∼
マックスバリュ●
※人数により変更となる場合があります。
2番出口
地下鉄東区役所前
北13条通
ダイソー●
試験日
至一条大橋↓
東区役所●
平成 27 年 2 月 17 日（火）全学科
試験会場下見は 2 月 16 日（月）14:00 ∼ 16:00（上靴、外靴入れを持参）
試験当日の注意
①受験生は 8:40 までに試験室に集合してください。
D型
a. 実技免除者
b. 実技受験者
273
国語
9:10∼ 9:55
国語
9:10∼ 9:55
数学
10:20∼11:05
数学
10:20∼11:05
英語
11:30∼12:15
英語
11:30∼12:15
昼食
12:15∼13:00
昼食
12:15∼13:00
理科
13:00∼13:45
ガイダンス
13:00∼13:10※
社会
14:10∼14:55
実技（静物デッサン）
13:20∼14:50※
※人数により変更となる場合があります。
②持参品 : 受験票、上靴、外靴入れ、筆記用具、コンパス・三角定規、昼食（該当者のみ）
音楽科・美術科の実技試験関係は p.11 と p.12 を参照してください。
③携帯電話などの通信機能がついた機器を持ち込まないでください。
06 │ 一般入学試験札幌試験場
一般入学試験札幌試験場 │ 07
一般入学試験│地方試験場北見・釧路・函館
試験時間割
音楽科・美術科を第 1 志望とした場合
受験型については P13 を参照ください。
英語のリスニングテストは実施しません。
出願期間
平成 27 年 1 月 9 日（金）∼ 1 月 26 日（月）【必着】
郵送または窓口持参。窓口受付期間 9:00 ∼ 17:00
受験型
F型
G型
H型
I型
J型
K型
第1志望
音楽
音楽
音楽
美術
美術
美術
第2志望
進学
特進
なし
進学
特進
なし
ただし、土曜・日曜・祝日の窓口受付は行いません。
提出書類など
a. 入学願書（本校所定、一般用〈地方試験場〉黄緑色用紙）
b. 個人調査書（北海道の公立高校出願用と同様の様式）
c. 入学検定料 15,000 円
F・G・H 型
a. 実技免除者
①所定の振込用紙を使用し、銀行振込をしてください。（ATM からの振込は不可）
b. 実技受験者
②銀行収納印を受けた振込証明書（A 票）を入学願書の表面の所定位置に貼付してください。
国語
9:10∼ 9:55
国語
9:10∼ 9:55
数学
10:20∼11:05
数学
10:20∼11:05
英語
11:30∼12:15
英語
11:30∼12:15
昼食
12:15∼13:00
練習開始
13:00※∼
実技試験
13:30※∼
銀行収納印のないもの、振込証明書（A 票）以外の貼付は受け付けません。
③一度納入された入学検定料は、いかなる理由があっても返還しません。
試験場
※試験場は変更になる場合もあります。
北見試験場
オホーツク木のプラザ
〒090-0811 北見市泉町 1 丁目 3-18 Tel.0157-25-1331
※人数により変更となる場合があります。
釧路試験場
I・J・K 型
釧路市生涯学習センター（まなぼっと弊舞）
a. 実技免除者
〒085-0836 釧路市幣舞町 4-28 Tel.0154-41-8181
b. 実技受験者
国語
9:10∼ 9:55
国語
9:10∼ 9:55
数学
10:20∼11:05
数学
10:20∼11:05
英語
11:30∼12:15
英語
11:30∼12:15
昼食
12:15∼13:00
①地方試験場の案内および試験の詳細は、出願後に受験票とともに送付します。
ガイダンス
13:00∼13:10※
②試験場の下見は実施しません。
実技（静物デッサン）
13:20∼14:50※
函館試験場
サン・リフレ函館（函館勤労者総合福祉センター）
〒040-0034 函館市大森町 2-14 Tel.0138-23-2556
※人数により変更となる場合があります。
試験日
平成 27 年 2 月 17 日（火）全学科
※音楽科・美術科を志望する実技試験受験者は、札幌試験場のみとなります。ご注意ください。
合格発表
平成 27 年 2 月 26 日（木）9:00
本校玄関前に提示、同時に本人宛合格通知を発送します。
試験当日の注意
①受験生は 9:40 までに試験室に集合してください。
②持参品：受験票、上靴、外靴入れ、筆記用具、コンパス・三角定規、昼食（該当者のみ）
入学手続
平成 27 年 3 月 18 日（水）・19 日（木）・20 日（金）の 3 日間
③携帯電話などの通信機能がついた機器を持ち込まないでください。
［受付時間 9:00 ∼ 16:00］
①入学手続時納入金などの詳細は合格通知に同封します。
②一度納入された入学手続時納入金は、公立高校へ入学する場合に限り、申請により返還します。
申請は 3 月 25 日（水）16:00 までとします。
③（普通科のみ）願書に記入した「入学後の芸術選択」に変更がある場合は、必ず申し出てください。
なお、手続き後の変更はできません。
08 │ 一般入学試験札幌試験場
一般入学試験地方試験場北見・釧路・函館 │ 09
音楽科実技試験
試験時間割
※英語のリスニングテストは実施しません。
受験型については P13 を参照してください。
普通科 A・B・E 型、C・D 型（実技免除者のみ）
試験内容詳細
「中学生のための芸術教室」の成績により実技試験を免除します。
※実技試験免除者は入学願書に実技免除シールを貼付してください。
特進・進学コース
国語
10:00∼10:45
数学
10:55∼11:40
英語
11:50∼12:35
昼食
12:35∼13:15
理科
13:15∼14:00
社会
14:10∼14:55
各専攻とも 1 曲を暗譜で演奏してください。
（ア）ピアノ専攻
ハイドン、モーツァルト、ベートーヴェンの任意のソナタより 1 つの楽章
（ただし緩徐楽章は除く）、またはそれと同等以上の任意の曲。繰り返しなし。
（イ）声楽専攻
イタリア古典歌曲または中学校音楽教科書の中から任意の 1 曲
アンケート調査
（歌詞は原語でも日本語でもよい）をピアノ伴奏で歌唱。
音楽科 F・G・H 型
（ウ）管楽器・弦楽器・打楽器専攻
専攻楽器による任意の 1 曲を伴奏なしで演奏。繰り返しなし。
a. 実技免除者
国語
10:00∼10:45
数学
10:55∼11:40
英語
11:50∼12:35
（エ）電子オルガン専攻
任意の 1 曲（クラシック作品またはクラシックの編曲）を演奏する。
ポピュラー、ジャズ等は不可。自動演奏は使用不可。
アンケート調査
（オ）作曲専攻
自作のピアノ曲 1 曲の楽譜を持参し、演奏する。
美術科 I・J・K 型
曲は任意の形式でよいが、クラシックのスタイルによるものとする。ポピュラー、
ジャズ等は不可。
a. 実技免除者
国語
10:00∼10:45
数学
10:55∼11:40
英語
11:50∼12:35
アンケート調査
注意
①ピアノ・電子オルガン以外の演奏楽器は各自持参してください。
②声楽の伴奏は本校で担当します。伴奏楽曲のコピーを入学願書とともに提出してください。
③作曲の自作曲楽譜は、原稿でもコピーでもよい。
なお、記録のために本校でコピーをとることを了承願います。
④実技受験者の演奏曲目は、入学願書裏面の「調査カード」に記入してください。
合格発表
平成 27 年 2 月 26 日（木）9:00
本校玄関前に提示、同時に本人宛合格通知を発送します。
入学手続
平成 27 年 3 月 18 日（水）・19 日（木）・20 日（金）の 3 日間
［受付時間 9:00 ∼ 16:00］
①入学手続時納入金などの詳細は合格通知に同封します。
②一度納入された入学手続時納入金は、公立高校へ入学する場合に限り、申請により返還します。
申請は 3 月 25 日（水）16:00 までとします。
③（普通科のみ）願書に記入した「入学後の芸術選択」に変更がある場合は、必ず申し出てください。
なお、手続き後の変更はできません。
10 │ 一般入学試験地方試験場北見・釧路・函館
音楽科実技試験 │ 11
美術科実技試験
試験内容詳細
「中学生のための芸術教室」の成績により実技試験を免除します。
※実技試験免除者は入学願書に実技免除シールを貼付してください。
入学願書などの記入上の注意
1. 入学願書は試験日程ごとに次のとおり色別になっています。
単願・推薦水色 │ 一般（札幌試験場）白色 │ 一般（地方試験場）黄緑色
2. 次の 3 種類のすべてを切り取らずに提出してください。
全員共通課題
①入学願書
デッサン│鉛筆による静物デッサン
②振込証明書（A 票）貼付欄※入学検定料の振込証明書（A 票）を貼付してください。
③受験票
3. ペンまたはボールペン（黒または青）を使用して、楷書で正確に記入してください。
注意
①鉛筆（2H ∼ 4B のすべて）、消しゴム（または練りゴム）を持参してください。
②画用紙、画板、モチーフ、台紙（白い紙）は本校で用意します。
実技試験の出題例
問題 │「与えられたモチーフを自由に配置して、鉛筆でデッサンしなさい。」
注意事項 │ 画用紙は、縦・横どちらに用いてもよい。
※モチーフ（静物）
【単願・推薦】〈60 分〉「紙箱とたまねぎ」など
【一般】〈90 分〉「紙箱と 4 つに切ったかぼちゃ」など
4. 志望学科・コースから下記の受験型 A∼K より志望する型をひとつ選び、記入してください。
「進学コース」を第 1 志望とする場合、第 2 希望に「特進コース」・「音楽科」・「美術科」を選択することはできません。
受験型
A型
B型
C型
D型
E型
第1志望
進学
特進
特進
特進
特進
第2志望
なし
進学
音楽
美術
なし
受験型
F型
G型
H型
I型
J型
K型
第1志望
音楽
音楽
音楽
美術
美術
美術
第2志望
進学
特進
なし
進学
特進
なし
※C、D、G、J 型の場合は、第 1・第 2 志望の学科・コースに不合格のとき、進学コースに合格となる場合があります。
※単願・推薦入学試験の C、D 型は、「実技試験免除」を認定されている場合に限ります。
5. 音楽科・美術科を第 1 志望または第 2 志望とする場合
①「中学生のための芸術教室」で「実技試験免除」を認定された者は「実技免除シール」を入学願書裏面の所定の欄に貼付してください。
②音楽科志願者は全員、入学願書裏面の「調査カード」を記入してください。
6. 単願・推薦入試願書にある「志望分類」は、どちらかを○で囲んでください。
7. 一般入試願書にある「併願校」は、出願予定の学校名を記入してください。
8. 氏名は「住民票」に記載の文字で正確に書いてください。
9.「平成○年○月卒業」の欄は、既卒生のみ記入してください。
10. 住所は「正確な表記」で記入してください。（合格通知等の送付先）
11.「入学後の芸術選択」は、希望する科目を○で囲んでください。（普通科入学後の選択授業）
※H 型、K 型以外は必ず記入してください。
※出願後に変更がある場合は、入学手続き時に必ず申し出てください。なお、入学手続き後の変更はできません。
12.「受験票」の氏名、出身校、志望学科、コース・芸術選択は入学願書と同じ内容を記入してください。
13. 入学検定料の振込証明書（A 票）は、所定の位置に貼付してください。
14. 志願者の保護者が卒業または兄弟姉妹が在学・卒業している場合は、裏面に必要事項を記入してください。（入試の合否には関係ありません）
記入例
保護者・兄・弟・姉・妹（いずれかに○）氏名大谷
翔
保護者・兄・弟・姉・妹（いずれかに○）氏名大谷
はるか
保護者・兄・弟・姉・妹（いずれかに○）氏名東
12 │ 美術科実技試験
花子（旧姓）
平成24 年3月卒
年組在学
年3月卒中学1 年 4 組在学
昭和60 年3月卒
年組在学
入学願書などの記入上の注意 │ 13
入学願書記入例［単願・推薦］
入学願書記入例［一般］札幌試験場
平成 27 年度
平成 27 年度
札幌大谷高等学校入学願書［単願・推薦］
札幌大谷高等学校入学願書［一般］札幌試験場
※受験番号
P13 参照、裏面も注意
※受験番号
P13 参照、裏面も注意
※は記入しないでください。
※は記入しないでください。
札幌大谷高等学校長様
札幌大谷高等学校長様
貴校第 1 学年に入学したいので、許可願います。
貴校第 1 学年に入学したいので、許可願います。
平成年月日生
11
5
5
札幌市立○○○
月
中学校卒業見込
平成年月
電話
志望分類を○で囲む
生年月日
単願推薦
中学校卒業
出身中学校
住所
おおたにいちろう
氏名
大谷一郎
電話
写真
志願者との関係
保護者
保護者
ふりがな
平成 27 年
0 6 5
札幌市東区北 16 条東 9 丁目 1-1
（縦 7 ㎝ × 横 5 ㎝・上半身）
父
入学後の芸術選択（どれかを○で囲む）
ふりがな
氏名
3
札幌市立○○○
月
札幌○○○高校
私立
○○高校
（）
011 −
741
4860
写真
おおたにまなぶ
志願者との関係
大谷学
（縦 7 ㎝ × 横 5 ㎝・上半身）
父
音楽美術書道
切り取らずに提出してください
平成 27 年度札幌大谷高等学校受験票［単願・推薦］
北洋銀行北十五条支店
先方名
円
万
千
百
十
1 5 0 0 0
十
振込
金額
受取人札幌大谷高等学校
平成27年度入学検定料領収書
依頼人受領
○○銀行
取扱店収納印
切り取らずに提出してください
※この証明書を振込後、
願書に添付してください。
男・女
※は記入しないでください。
志願者
氏名
大谷太郎
※受験番号
振込証明書（A票）
きりとり
出身
札幌市立○○ 中学校
中学校
北洋銀行北十五条支店
先方名
円
万
千
百
十
1 5 0 0 0
十
振込
金額
受取人札幌大谷高等学校
公立
0 0 1 6
切り取らずに提出してください
平成27年度入学検定料領収書
中学校卒業見込
札幌市東区北 16 条東 9 丁目 3-2-101
きりとり
振込証明書（A票）
併願校
※志願者の保護者が卒業または兄弟姉妹が在学・卒業している場合は裏面に必要事項を記入してください。
※志願者の保護者が卒業または兄弟姉妹が在学・卒業している場合は裏面に必要事項を記入してください。
※この証明書を振込後、
願書に添付してください。
進学
中学校卒業
入学後の芸術選択（どれかを○で囲む）
音楽美術書道
特進
第 2 志望
平成年月日生
11
8
7
平成年月
0 0 1 6
（）
011 −
731
2451
女
※受験番号
※は記入しないでください。
切り取らずに提出してください
※受験番号
平成 27 年度札幌大谷高等学校受験票［一般］札幌試験場
※受験番号
※は記入しないでください。
おおたにたろう
氏名
大谷太郎
出身中学校
札幌市立○○○
注意事項（試験時間割は裏面）
1. 試験当日は必ずこの受験票を持参してください。
中学校
入学後の芸術選択
受験型
A
第 1 志望
進学
第 2 志望
型
なし
指示されたものを忘れず持参してください。
おおたにはなこ
氏名
大谷花子
出身中学校
札幌市立○○○
1. 試験当日は必ずこの受験票を持参してください。
中学校
入学後の芸術選択
受験型
B
第 1 志望
特進
第 2 志望
進学
型
※
2. 8:40 までに集合してください。
3. 筆記用具、コンパス・三角定規、上靴、外靴入れ、昼食（該当者）
、その他
音楽・美術・書道
指示されたものを忘れず持参してください。
音楽・美術・書道
4. 携帯電話などの通信機能がついた機器を持ち込まないでください。
4. 携帯電話などの通信機能がついた機器を持ち込まないでください。
※は記入しないでください。
14 │ 入学願書記入例
ふりがな
注意事項（試験時間割は裏面）
※
2. 8:30 までに集合してください。
3. 筆記用具、コンパス・三角定規、上靴、外靴入れ、昼食（該当者）
、その他
※は記入しないでください。
志願者
志願者
ふりがな
型
○○銀行
住所
なし
・
大谷花子
第 1 志望
依頼人受領
0 6 5
第 2 志望
氏名
B
受験型
男
取扱店収納印
3
進学
おおたにはなこ
男・女
平成 27 年
第 1 志望
志願者
志願者
出身中学校
女
ふりがな
型
大谷花子
生年月日
・
大谷太郎
A
受験型
男
志願者
氏名
氏名
おおたにたろう
出身
札幌市立○○ 中学校
中学校
ふりがな
※は記入しないでください。
入学願書記入例 │ 15
志願者
氏名
大谷進
出身中学校
○○立○○○
注意事項（試験時間割は裏面）
1. 試験当日は必ずこの受験票を持参してください。
3. 筆記用具、コンパス・三角定規、上靴、外靴入れ、昼食（該当者）
、その他
指示されたものを忘れず持参してください。
中学校
入学後の芸術選択
音楽美術書道
※志願者の保護者が卒業または兄弟姉妹が在学・卒業している場合は裏面に必要事項を記入してください。
きりとり
切り取らずに提出してください
※受験番号
※は記入しないでください。
※受験番号
北見釧路函館
※は記入しないでください。
おおたにすすむ
受験型
E
第 1 志望
特進
第 2 志望
なし
型
※
2. 9:40 までに集合してください。
4. 携帯電話などの通信機能がついた機器を持ち込まないでください。
音楽・美術・書道
※は記入しないでください。
千
百
十
円
1 5 0 0 0
万
志願者
氏名
取扱店収納印
男・女
中学校
北洋銀行北十五条支店
出身
中学校
先方名
振込
金額
十
受取人札幌大谷高等学校
平成27年度入学検定料領収書
振込証明書（A票）
依頼人受領
○切らずに振込人に両片お渡しください。
円
母
（B票）
一般
十
千
百
十
円
1 5 0 0 0
万
札幌大谷高等学校
志願者
氏名
フリガナ
出身
中学校
取扱店収納印
男・女
中学校
先方名北洋銀行北十五条支店
（普）4000473
振込
金額
受取人
平成27年度入学検定料振込通知書
振込通知書
単願推薦
振込
銀行
4000473
連絡先
電話
志願者
氏名
フリガナ
−
（）
入学検定料
札幌大谷高等学校
（おなまえ）
サッポロオオタニコウトウガッコウ
（フリガナ）
預金
口座
種目普通預金番号
北洋銀行北十五条支店
平成年月日
十
万
当座
普通
千
百
十
（C票）
円
1 5 0 0 0
テレ扱
隔地券
他店券
現金
手数料
金額
振込依頼書 ※振込期間単願・推薦入試│平成26年12月1日
（月）∼平成27年1月16日
（金）
一般入試（札幌）│平成26年12月1日
（月）∼平成27年2月 5日
（木）
一般入試（地方）│平成26年12月1日
（月）∼平成27年1月26日
（月）
受取人
取扱店収納印
写真
検印
振込手数料
（縦 7 ㎝ × 横 5 ㎝・上半身）
内訳
上記のとおり受入れました。
志願者との関係
志願者
氏名
（）
000 −
000
0000
中学校
○○市○○○○○○○○○○
出身
中学校
0 0 0 0
1 5 0 0 0
中学校卒業
振込
金額
なし
円
○○○高校
私立
十
平成 27 年度札幌大谷高等学校受験票［一般］地方試験会場
公立
百
切り取らずに提出してください
併願校
千
大谷優子
中学校卒業見込
なし
万
女
型
どちらかに○
貴校第 1 学年に入学したいので、許可願います。
※この証明書を振込後、
願書に添付してください。
札幌大谷高等学校長様
科目
十
12
1
2
平成年月日生
特進
第 2 志望
一般入試（地方）│平成26年12月1日
（月）∼平成27年1月26日
（月）
※は記入しないでください。
北洋銀行北十五条支店
平成年月
※受験番号
先方名
大谷進
・
一般入試（札幌）│平成26年12月1日
（月）∼平成27年2月 5日
（木）
男
E
単願・推薦入試│平成26年12月1日
（月）∼平成27年1月16日
（金）
おおたにすすむ
受験型
第 1 志望
2．下記の期間で振込ください。なお一度納入された入学検定料は返還できません。
北見釧路函館
1．ATMからの振込はできません。必ず下の振り込み用紙を金融機関の窓口に提出してください。
P13 参照、裏面も注意
注意
おおたにゆうこ
○○銀行
○○市立○○○
依頼人受領
取扱店収納印
札幌大谷高等学校入学願書［一般］地方試験会場
平成27年度入学検定料領収書
試験会場（試験会場を○で囲む）
男・女
入学後の芸術選択（どれかを○で囲む）
大谷進
月
志願者
氏名
試験会場（試験会場を○で囲む）
出身
○○市立○○ 中学校
中学校
3
北洋銀行北十五条支店
平成 27 年
先方名
平成 27 年度
振込金兼手数料領収書
本人控
ふりがな
円
氏名
十
ふりがな
百
電話
千
住所
万
0 0 0
1 5 0 0 0
出身中学校
十
生年月日
振込
金額
氏名
受取人札幌大谷高等学校
ふりがな
平成27年度入学検定料領収書
保護者
16 │ 入学願書記入例
振込証明書（A票）
志願者
※この証明書を振込後、
願書に添付してください。
入学願書記入例［一般］地方試験場
処理済印
収納印または振替印
依頼人
○太線の中だけ記入してください。
○本書は北洋銀行北十五条支店経由で学校あてに送付になります。
○太線の中だけ記入してください。
きりとり
平成 27 年度
札幌大谷高等学校入学願書［単願・推薦］
※受験番号
P13 参照、裏面も注意
※は記入しないでください。
札幌大谷高等学校長様
貴校第 1 学年に入学したいので、許可願います。
ふりがな
・
氏名
生年月日
志願者
出身中学校
受験型
男
女
3
第 1 志望
第 2 志望
平成年月日生
平成 27 年
型
月
中学校卒業見込
平成年月
中学校卒業
志望分類を○で囲む
単願推薦
住所
電話
（） −
写真
保護者
志願者との関係
ふりがな
（縦 7 ㎝ × 横 5 ㎝・上半身）
氏名
入学後の芸術選択（どれかを○で囲む）
音楽美術書道
※志願者の保護者が卒業または兄弟姉妹が在学・卒業している場合は裏面に必要事項を記入してください。
切り取らずに提出してください
※受験番号
※は記入しないでください。
振込証明書（A 票）貼付欄
切り取らずに提出してください
平成 27 年度札幌大谷高等学校受験票［単願・推薦］
※受験番号
※は記入しないでください。
ふりがな
志願者
受験型
氏名
型
第 1 志望
出身中学校
注意事項（試験時間割は裏面）
1. 試験当日は必ずこの受験票を持参してください。
中学校
入学後の芸術選択
第 2 志望
※
2. 8:30 までに集合してください。
3. 筆記用具、コンパス・三角定規、上靴、外靴入れ、昼食（該当者）、その他
指示されたものを忘れず持参してください。
音楽・美術・書道
4. 携帯電話などの通信機能がついた機器を持ち込まないでください。
※は記入しないでください。
単願・推薦受験用
●音楽科志願者調査カード
音楽科を第 1 または第 2 志望とする者は、全員、以下の必要事項を
正確に記入してください。
平成年月日
音楽科・美術科
札幌大谷高等学校単願・推薦入学試験
1．専攻（○印）［管弦打楽器の場合は（）内に専攻楽器名を記入］
特別奨学生申請書
ア．ピアノイ．声楽ウ．管弦打楽器（）
エ．電子オルガンオ．作曲
実技試験免除シール
貼付欄
2．入学後の副科実技［管弦打楽器、電子オルガン専攻のみ選択希望に○印を記入］
ア．ピアノイ．声楽
「中学生のための芸術教室」
で
実技試験免除になった志願者
※ピアノ専攻の副科実技は声楽、声楽専攻の副科実技はピアノ、作曲専攻の副科実技はピアノとなります。
は実技免除シールをこの欄に
札幌大谷高等学校
校長種市政己様
貼付してください。
3．実技受験者の演奏曲目［実技免除になっていない志願者のみ記入］
中学校
作曲者曲名
第楽章調
志願者氏名
※ピアノソナタは第何楽章かを、歌曲は歌う調名を記入してください。
（生年月日平成年月日生）
●志願者の保護者・兄・弟・姉・妹が札幌大谷中学校・高等学校を卒業、または在学の場合はお答えください。
保護者・兄・弟・姉・妹（いずれかに○）氏名
年 3 月卒
年組在学
保護者・兄・弟・姉・妹（いずれかに○）氏名
年 3 月卒
年組在学
保護者・兄・弟・姉・妹（いずれかに○）氏名
年 3 月卒
年組在学
（入試の合否には関係ありません）
保護者氏名印
札幌大谷高等学校「特別奨学生」
として申請いたします。入学が許可され、
「特別奨学生」に採用された際には、
校則を守り、勉学に努力いたします。なお、入学後の学業成績が極端に低下した場合、生活指導上の問題
が生じた場合には「特別奨学生」としての資格を失う場合があることを了承いたします。
※この書面は必要事項を記入の上、出願時に願書とともに中学校に提出してください。
下記の項目は各中学校で記入をお願いいたします。 ※志願者・保護者は記入しないでください。
志望する科・コースを
○で囲んでください
普通科進学コース
普通科特進コース
音楽科
美術科
中学学習点
学習ランク
○で囲んでください
学習成績に関する事項
点
1 月 24 日（土）単願・推薦入学試験時間割
普通科
音楽科
特進・進学コース
英語
9:00∼9:30
担任
美術科
9:00∼ 9:30
英語
9:00∼ 9:30
国語
9:50∼10:20
国語
9:50∼10:20
9:50∼10:20
数学
10:40∼11:10
a. 実技免除者
昼食
11:20∼12:00
面接
面接
12:10∼
a. 実技免除者
10:40∼
面接
練習開始
10:30※∼
ガイダンス
実技試験
10:50∼11:30※
実技（静物デッサン） 11:00∼12:00
面接
11:30※∼
昼食
12:00∼12:40
面接
12:50∼
b. 実技受験者
ランク
印
英語
国語
A ・ B ・ C
10:40∼
（記入責任者）
札幌大谷高等学校記入欄 ※記入しないでください。
受験番号
b. 実技受験者
国語
数学
英語
10:40∼11:00
芸術実技評価
（ A ・ B ＋）
特別奨学生・決定確認
平成 27 年度
札幌大谷高等学校入学願書［一般］札幌試験場
※受験番号
P13 参照、裏面も注意
※は記入しないでください。
札幌大谷高等学校長様
貴校第 1 学年に入学したいので、許可願います。
ふりがな
志願者
出身中学校
第 2 志望
女
平成年月日生
平成 27 年
3
型
第 1 志望
・
氏名
生年月日
受験型
男
併願校
月
中学校卒業見込
平成年月
中学校卒業
公立
私立
住所
電話
（） −
写真
保護者
志願者との関係
ふりがな
（縦 7 ㎝ × 横 5 ㎝・上半身）
氏名
入学後の芸術選択（どれかを○で囲む）
音楽美術書道
※志願者の保護者が卒業または兄弟姉妹が在学・卒業している場合は裏面に必要事項を記入してください。
切り取らずに提出してください
※受験番号
※は記入しないでください。
振込証明書（A 票）貼付欄
切り取らずに提出してください
平成 27 年度札幌大谷高等学校受験票［一般］札幌試験場
※受験番号
※は記入しないでください。
ふりがな
志願者
受験型
氏名
型
第 1 志望
出身中学校
注意事項（試験時間割は裏面）
1. 試験当日は必ずこの受験票を持参してください。
中学校
入学後の芸術選択
第 2 志望
※
2. 8:40 までに集合してください。
3. 筆記用具、コンパス・三角定規、上靴、外靴入れ、昼食（該当者）、その他
指示されたものを忘れず持参してください。
音楽・美術・書道
4. 携帯電話などの通信機能がついた機器を持ち込まないでください。
※は記入しないでください。
平成 27 年度
札幌大谷高等学校入学願書［一般］地方試験会場
●音楽科志願者調査カード
音楽科を第 1 または第 2 志望とする者は、全員、以下の必要事項を
正確に記入してください。
※は記入しないでください。
音楽科・美術科
1．専攻（○印）［管弦打楽器の場合は（）内に専攻楽器名を記入］
札幌大谷高等学校長様
貴校第 1 学年に入学したいので、許可願います。
試験会場（試験会場を○で囲む）
ア．ピアノイ．声楽ウ．管弦打楽器（）
エ．電子オルガンオ．作曲
実技試験免除になった志願者
※ピアノ専攻の副科実技は声楽、声楽専攻の副科実技はピアノ、作曲専攻の副科実技はピアノとなります。
は実技免除シールをこの欄に
生年月日
志願者
「中学生のための芸術教室」
で
出身中学校
貼付してください。
第 2 志望
・
女
平成年月日生
平成 27 年
3
型
第 1 志望
男
氏名
貼付欄
ア．ピアノイ．声楽
受験型
北見釧路函館
ふりがな
実技試験免除シール
2．入学後の副科実技［管弦打楽器、電子オルガン専攻のみ選択希望に○印を記入］
※受験番号
P13 参照、裏面も注意
併願校
公立
月
中学校卒業見込
平成年月
中学校卒業
私立
3．実技受験者の演奏曲目［実技免除になっていない志願者のみ記入］
住所
作曲者曲名
第楽章調
電話
※ピアノソナタは第何楽章かを、歌曲は歌う調名を記入してください。
保護者・兄・弟・姉・妹（いずれかに○）氏名
年 3 月卒
年組在学
保護者・兄・弟・姉・妹（いずれかに○）氏名
年 3 月卒
年組在学
保護者・兄・弟・姉・妹（いずれかに○）氏名
年 3 月卒
年組在学
（入試の合否には関係ありません）
保護者
●志願者の保護者・兄・弟・姉・妹が札幌大谷中学校・高等学校を卒業、または在学の場合はお答えください。
（） −
写真
志願者との関係
ふりがな
（縦 7 ㎝ × 横 5 ㎝・上半身）
氏名
入学後の芸術選択（どれかを○で囲む）
音楽美術書道
※志願者の保護者が卒業または兄弟姉妹が在学・卒業している場合は裏面に必要事項を記入してください。
切り取らずに提出してください
※受験番号
※は記入しないでください。
振込証明書（A 票）貼付欄
切り取らずに提出してください
平成 27 年度札幌大谷高等学校受験票［一般］地方試験会場
2 月 17 日（火）一般入学試験時間割札幌試験場
普通科
音楽科
※は記入しないでください。
美術科
a. 実技免除者
特進・進学コース
試験会場（試験会場を○で囲む）
a. 実技免除者
国語
9:10∼ 9:55
国語
9:10∼ 9:55
数学
10:20∼11:05
数学
10:20∼11:05
数学
10:20∼11:05
英語
11:30∼12:15
英語
11:30∼12:15
英語
11:30∼12:15
昼食
12:15∼13:00
理科
13:00∼13:45
社会
14:10∼14:55
b. 実技受験者
国語
9:10∼ 9:55
国語
9:10∼ 9:55
数学
10:20∼11:05
数学
10:20∼11:05
英語
11:30∼12:15
英語
11:30∼12:15
昼食
12:15∼13:00
昼食
12:15∼13:00
練習開始
13:00∼※
ガイダンス
13:00∼13:10※
実技試験
13:30∼※
実技（静物デッサン） 13:20∼14:50※
※人数により変更となる場合があります。
志願者
9:10∼ 9:55
○普通科特進コースと音楽科・美術科を併願する者は、P7・8「試験時間割」を参照してください。
北見釧路函館
ふりがな
国語
b. 実技受験者
※受験番号
受験型
氏名
出身中学校
注意事項（試験時間割は裏面）
1. 試験当日は必ずこの受験票を持参してください。
型
第 1 志望
中学校
入学後の芸術選択
第 2 志望
※
2. 9:40 までに集合してください。
3. 筆記用具、コンパス・三角定規、上靴、外靴入れ、昼食（該当者）、その他
指示されたものを忘れず持参してください。
音楽・美術・書道
4. 携帯電話などの通信機能がついた機器を持ち込まないでください。
※は記入しないでください。
●音楽科志願者調査カード
音楽科を第 1 または第 2 志望とする者は、全員、以下の必要事項を
正確に記入してください。
音楽科・美術科
1．専攻（○印）［管弦打楽器の場合は（）内に専攻楽器名を記入］
ア．ピアノイ．声楽ウ．管弦打楽器（）
エ．電子オルガンオ．作曲
実技試験免除シール
貼付欄
2．入学後の副科実技［管弦打楽器、電子オルガン専攻のみ選択希望に○印を記入］
ア．ピアノイ．声楽
「中学生のための芸術教室」
で
実技試験免除になった志願者
※ピアノ専攻の副科実技は声楽、声楽専攻の副科実技はピアノ、作曲専攻の副科実技はピアノとなります。
は実技免除シールをこの欄に
貼付してください。
●志願者の保護者・兄・弟・姉・妹が札幌大谷中学校・高等学校を卒業、または在学の場合はお答えください。
保護者・兄・弟・姉・妹（いずれかに○）氏名
年 3 月卒
年組在学
保護者・兄・弟・姉・妹（いずれかに○）氏名
年 3 月卒
年組在学
保護者・兄・弟・姉・妹（いずれかに○）氏名
年 3 月卒
年組在学
（入試の合否には関係ありません）
2 月 17 日（火）一般入学試験時間割地方試験会場
普通科
音楽科
美術科
国語
10:00∼10:45
国語
10:00∼10:45
国語
10:00∼10:45
数学
10:55∼11:40
数学
10:55∼11:40
数学
10:55∼11:40
英語
11:50∼12:35
英語
11:50∼12:35
英語
11:50∼12:35
アンケート調査
昼食
12:35∼13:15
理科
13:15∼14:00
社会
14:10∼14:55
特進・進学コース
アンケート調査
アンケート調査

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