FAX ソフトバンク控 個別信用購入あっせん契約申込書 お申込日 別途受領した『個別信用購入あっせん契約について』に記載されている「個別信用購入あっせん約款」および「個 人情報の利用目的等について」の内容を同意し、 ソフトバンクモバイル株式会社に対して下記の通り個別信用購入 あっせん契約を申し込みます。 西暦 20 年 下記商品 西 暦 お引渡し 20 日 年 月 月 日 申込書 番号 日 2013年 7月版 コ ー ド 電 話 番 号 （ 乗 り 換 え（ M N P ）） 契 約 携帯電話機等の通信 製 造 者 ① 商品名 機器（付属品含む） 機 種 名 契 約 ② 商品名 契 約 ③ 商品名 ご 契 Apple Inc. 製 造 者 色 商品コード 製 造 者 色 機種名／型式 商品コード フリガナ 顧 客 タ イ プ ※必ずご記入ください。 者 印 契 名 約 住 所 者 情 生 年 月 日 量 機種名／型式 ご 約 ご 〒 数 色 1 数量 1 販 販売店住所 〒 − 売 店 名 販売店名 称 及 TEL （ ） び 販売事業者代表者名 販売担当者名 住 所 数量 1 職 業 区 分 備考欄 勤 務 先 名 フリガナ 勤務先TEL ※「その他ご連絡先」で「１．勤 務先」をご選択した場合も、 必ず下記の電話番号をご記 入ください。 ※ビル・マンション・部屋番号もご記入ください。 都道 府県 区郡 市 ※右づめでご記入ください。 0．西暦 2．大正 3．昭和 4．平成 年 月 日 ご電 自話 番 宅号 ※固定電話またはＩＰ電話の番号を左づめでご記入ください。 ごご 来 氏 店 者名 法 代 フリガナ 報 人 表 契 者 約 名 ︵ 法 人 不 要 ︶ 販 売 区 分 そご 連 の 絡 他先 1．勤務先 2. 帰省先 3．担当部署（法人） 4．その他 TEL ご ご（〒 − ） 来 住 店 者所 ※共有ポイントは、同一請求内の方へ事前承諾を確認した上で、お申し 込みください。 共 利用する 使 有 用 ポ ポ イ イ ン ン ト ト 個 別 請 求 お 支 払 お 支 払 方 法 1．預金口座振替 2．ゆうちょ銀行自動払込み 3．クレジットカード ポイント 1または2をご希望の 場合口座振替依頼書 をご記入ください。 一 希 方 括 ※お支払日 １０群： ６日 ２０群： １６日 ３０群： ２６日 「登録完了のお知らせ」に記載の請求群をご確認のうえお支払日 を必ずご記入ください。 請 法 求望 ご契約について（ご注意） １． お申込の際には、本書面及び別紙の「個別信用購入あっせん約款」、 「個人情報の利用 目的等について」、 「ご利用にあたっての注意事項」をよくお読みになってください。 ２． 本書面は、契約成立後は割賦販売法第３５条の3の8及び第３５条の3の9の一部、特定 商取引に関する法律第5条、第１９条の規定に基づく書面となりますので、大切に保管 してください。 ３． 個別信用購入あっせん契約は、当社がお客様の申込内容を審査して承諾し、販売店に これを通知した時点で成立いたします。 ４． 個別信用購入あっせん契約は、 ソフトバンクとの電気通信サービス（以下「通信サービス」 という。）契約とは別の契約です。個別信用購入あっせん契約の成立後は、通信サービス 契約を解約された場合でも、個別信用購入あっせん契約は有効に存続し、分割支払金の 支払義務は残りますのでご注意ください。 ５． 分割支払金のご請求は、原則として、契約成立後2ヶ月目から開始されます。但し、通信 サービス契約と一緒にご契約された場合、通信サービスのご利用状況によっては、 ご請求 の開始が契約成立後3ヶ月目から開始となる場合がございます。 ６． クレジットカードによるお支払の場合、お支払日は当該クレジットカード契約に定められた日 となります。 お支払額が請求書記載の請求金額全額に満たない場合、支払期日の早いものから順に、 通信サービスをご契約で且つ支払期日が同一の場合、はじめに通信サービス契約より発 生する料金、次に個別信用購入あっせん契約より発生する分割支払金の順に充当致します。 ７． 申込内容を審査するにあたり、 ご契約者の情報を指定／個人信用情報機関へ照会・登録 致します。 ８． 個別信用購入あっせん契約が成立した場合、ご契約者の契約内容・支払状況を指定／ 個人信用情報機関に登録致します（滞納情報も含む）。支払名義人がご契約者と異なる 場合も、ご契約者の情報として登録致します。 ※法人契約の場合は、ご署名欄に「法人名」 「代理人である旨」 「ご 担当者名」をご記載いただき、法人印をご捺印ください。 ※訪問販売、電話勧誘販売での個別信用購入あっせん契約日は、後 日改めて書面でお知らせいたします。 ※全て税込み表示となります 個別信用購入あっせん契約日 2 0 年 月 日 現 金 販 売 価 格 下記支払総額に同額 お 支 払 総 額￥ 金￥ 支 頭 分 割 支 払 金 月額￥ 支 払 回 数 ・ い 支 払 期 間 内 実 質 年 率 払 24回 25ヶ月 0％ 容 お 支 払 方 法 上記お支払方法と同様になります。 お 支 払 日 毎月 日 個別信用購入 あっ せ ん 契 約 ご 署 名 印 申し込むにあたり契約内容を十分理解した上で、当契約を申し込みます。 お客さまがお申込される会社名 問合せ・相談窓口について ●売買契約（商品等）についてのお問い合わせ、 ご相談は販売店にご連絡ください。 ●立替払契約（お支払い）についてのお問い合わせ、ご相談は下記までご連絡ください。 ソフトバンクモバイル株式会社ソフトバンクカスタマーサポート総合案内 所在地 東京都港区東新橋1-9-1 電話番号 ソフトバンク携帯電話から 157（無料） 一般電話から 0800-919-0157（無料） ・ 販 売 店 （上記販売店の名称及び住所欄に記載） ・ 個別信用購入あっせん業者 ソフトバンクモバイル株式会社 〒１０５−７３１９ 東京都港区東新橋1−9−1 0800-919-0157 ソフトバンク控 2013年7月版 FAX iPhone専用 電気通信サービス契約申込書（兼 新スーパーボーナス申込書） お申込日 下記約款および①「新スーパーボーナス提供条件書」②「ご利用にあたっての注意事項」③「個人情報の利用目的等について」 に基づき、下記内容に説明をうけ、確認の上申し込みます。 西暦 20 年 月 お 客 さ ま 控 日 □3G通信サービスに係るプラン： 「3G通信サービス契約約款」 □4G通信サービスに係るプラン： 「3G通信サービス契約約款」 「4G通信サービス契約約款」 3．移動機＋白USIMカード（MNP） 申込 4．白USIMカードのみ 区分 7．移動機＋白USIMカード（自動採番） 申込書 番号 ※記入必須 8．白USIMカードのみ（自動採番） 2013年 7月版 訪問販売契約内容確認用 照会番号（４桁） ↑ コ ー ド 電話番号 移 （乗り換え（MNP）） 動 C I D 8981200 機 （I UC S I M カ ード ） 情 報 I M E I （移動機製造番号） 契 約 携帯電話機等の通信 製 造 者 商 品 名 機器（付属品含む） 機 種 名 Apple Inc. 数 色 1 量 「iPhoneソフトウェア使用許諾契約」に同意の上、契約します。 販 販売店住所 〒 − 売 店 名 販売店名 称 及 TEL （ ） び 販売事業者代表者名 販売担当者名 住 所 与信回 答番号 備考欄 ご 契 フリガナ 者 印 契 名 ご 〒 約 住 所 者 生 年 月 日 情 都道 府県 年 契 者 約 名 使情 使区 使 氏 フリガナ 用 用 用 者報 者分 ．代表回線 回１ ２．その他回線 線 区 分 お 支 払 方 法 一希 方 括 請 法 求望 ︵ 請 送 ご会 求 付 氏社 書 先 名名 ︶ 新 規 回 線 情 報 パ ケ ッ ト 割 引 そ の 他 オ プ シ ョ ン 用 月 生 年 月 日 申 込 む 書 類 番 号 人 書掲 西暦 示 類日 20 印 生 年 月 日 全桁表示 ：1 下4桁非表示：2 そ の 他 プ ラ ン 割 引 サ ー ビ ス 年 ヶ月 0．西暦 2．大正 3．昭和 4．平成 ※フルネームでご記載ください。 当 者 客名 登担 ※フルネームでご記載ください。 当 者 録名 ク ル ー コ ー ド 確方 対面確認 認法 継 続 割 引 20 年 年 月 月 割容 ￥ 法人契約用 割引サービス クルーコード（接客担当） クルーコード（登録担当） ※各種書類種別はインフォメーションよりご選択ください。 ※本人確認を行った担当者名を必ずフルネームでご記載ください。 ※接客を行った担当者と、本申込書の登録を行った担当者が同一の場合でも、接客担当者名、 登録担当者名の両方（クルーコード含む）をご記載ください。 ※本人確認書類の種別を必ずご記載ください。また本人確認書類が、運転免許証・日本国パスポート・ 在留カード（旧外国人登録証明書） ・特別永住者証明書の場合は書類番号も必ずご記載ください。 フ ィ ル タ リ ン グ 説 明 ご契 約 者 ／ 使 用 者が 未 成 年 のお 客さまに 対し、 フィルタリングを 説明・推奨しました。 パ ケ ッ ト 説 明 パケット定額サービス 加入のお客さまに定額 対象外となる料金説明 を実施しました。 お客さまメモ欄 キ ャ ン ペ ー ン コ ー ド 月 ※個人のみ記入 月 日 （ ） 指 定 割 引 アンケート 卒業 月 予定 日 上記電話番号について、 移転元事業者と乗り換 え（MNP）手続きを行 うことを本申込の契約 事業者に委任します。 （税込）/月 本書 人類 確種 認別 年 ※クレジットカードの場合必ずご署名ください。 年 月内 ※他の方法で行った 場合は二重線で訂正 してください。 20 フリガナ オパ プ シッ ョ ンク ※右づめでご記入ください。 人 来 店 者 記 作 カスタマーコミュニケ 成 録 者 ーションセンター 長 ポイント ※右づめでご記入ください。 オレンジ用 学割 端支 末 払 25．一括払い 代 方 24．分割払い24回 金法 ※共有ポイントは、同一請求内の方へ事前承諾を確認した上で、 お申し込みください。 TEL ※「その他オプション」で 「A8：通話明細」をご希 望のかたは表示方法を ご記入ください。 ※個人のお客さまで、本人確認書類が運転免許証、日本国パスポート、在留カード（旧外国人登録証明書）、特別永住者証明書の場合のみ記入（左づめ）。 法 年 月 日 0．西暦 2．大正 3．昭和 4．平成 カご ー署 ド名 − ） その他はインフォメーションよりお選びください。 他利 用 期 社間 種 者別 共 利用する 使 有 用 ポ ポ イ イ ン ン ト ト 有 効 期 限 請 送（〒 付 求先 住 書所 適 フリガナ TEL 使 同 使用者情報を提供する旨、 使用者に同意を得ました。 用 者 意 〈ご署名〉 情 報欄 会 員 番 号 加 入 な し ウレ A. Yahoo！きっず 通表 理 由 番 号 ェ タ 英語を希望 B. ウェブ利用制限 話示 ルー C. ウェブ利用制限（弱） 明方 Ｅ. ウェブ利用制限（弱）プラス カ言 細法 0. 加入なし ム語 フサ ィ ルー タ リビ ン グス あんしん保証 世 界 対 応 ソフトバンク パックN（ i ） ケ ー タ イ Wi-Fiスポット（i） 契書 日 別 月 担 当 部 署 名 加入 必須 本 約類 欄 クカ レー ジド ッ情 ト報 使本 人 用 確 者認 性 年 フリガナ ン 認 ※右づめでご記入ください。 支 払 同 意 金ン 確 接担 1または2をご希望の 場合口座振替依頼書 をご記入ください。 1．預金口座振替 2．ゆうちょ銀行自動払込み 3．クレジットカード 1．勤務先 2. 帰省先 3．担当部署（法人） 4．その他 ご ご（〒 − ） 来 住 店 者所 一電 括 請話 求番 先号 新スーパー ボーナス ご契約欄 そご 連 の 絡 他先 既 下記回線を新たに代表回線に指定する場合のみ料金プラン・割引サービスを変更することが可能です。 既 フリガナ 存 変更後の料金プランと併用不可のサービスにご加入中の場合は自動解除となる場合があります。 存 回 回 線 線 番 者 号 名 ラ 乗︵ 予 Ｍ 約 番 りＮ 号 Ｐ 移ご 契 換︶ 転 約 情元 事 者 え報 業 者名 日 ※固定電話またはＩＰ電話の番号を左づめでご記入ください。 ご電 自話 番 宅号 使生 年 用 月 者日 料 プ ホ ワ イ ト ホワイトR（i） そ の 他 の プランR（i） （Ｗホワイト付） プ ラ ン イサ ン ター ー ネビ ッ ご に ご トス 希○記 望ま オ のた入 サは下 プ ー記 シ ビ号さ ョ スをい 月 者名 個 別 請 求 暗 ※0000、9999は選べません。 証 番 号 ごご 来 氏 店 者名 法 代 フリガナ 払 種 法契 人約 勤務先TEL 区郡 市 ※右づめでご記入ください。 報 人 表 お 支 フリガナ 勤 務 先 名 ※ビル・マンション・部屋番号もご記入ください。 0．西暦 2．大正 3．昭和 4．平成 家 法 １．家族割引 ２．法人割引 人 族割 ／引 業 顧 客 タ イ プ ※必ずご記入ください。 ご 約 同時送付 回線契約書 枚 数 回 在書 籍類 確種 認別 月月割は、2ヶ月目から左記回数 に渡り左記金額を毎月割引する サービスです。月月割対象の合 計金額が月月割額（上限）よりも 少ない場合には月月割対象の合 計金額のみの割引となります。ご 加入のパケット定額サービスによ り毎月の月月割が減額になる場 合があります。条件・金額の詳細 はホームページをご確認ください。 ① ② ③ 特 ① 記 事 項 ② お 客 さま 控 ③ 2013年7月版 FAX お申込日 西暦 20 年 月 日 銀行・信用金庫 農漁協・信用組合 御中 労働金庫・ゆうちょ銀行 3新 申込書 番号 ソフトバンク 電 話 番 号 7表 払 込 先 口座番号 金 融 機 関 控 預 金口座 振 替 依 頼 書 自動払込利用申込書 収 加 コ ー ド 00160−１−714625 払 込 日 払 込 先 加入者名 ソフトバンクモバイル株式会社 弊社使用欄 当 社 の 指 定 す る 日（ 金 融 機 関 の 休 業 日 の 場 合 は 翌 営 業 日 ） 料 金 等 の 種 類 ソフト バ ン ク モ バ イル 株 式 会 社 の 携 帯 電 話 サ ービ ス の 料 金 等 ソフトバンクモバイル株式会社 収 納 企 業 名 株式会社セディナ（旧クオーク） （収納代行会社 8506-1061） 私は上記収納企業から請求された料金等を、私名義の預金から次の通り口座振替にしたいので下記の 事項を確認のうえ依頼します。 （ゆうちょ銀行を除く） フリガナ ご 契 約 者 名 ※必ずご記入ください。 1 . 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行からの自動払込みは除く） （1） ソフトバンクモバイル株式会社または、同社指定の収納代行会社（株式会社セディナ（旧クオーク））より、私が支払うべき料金等の請求書が貴行（金庫・ 組合）に送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を同社の指定する日（当日が休日の場合は翌日）に預金口座から引き落としのうえ、お 支払い下さい。この場合、普通預金規定又は当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出又は小切手の振出しはいたしません。 （2） 振替日において請求書記載金額が預金口座から払い戻すことが出来る金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）をこえるときは、私に通知する ことなく、請求書を返却しても差し支えありません。 （3） 私の都合によりこの契約を解約するときは、私から貴行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、 この届出がないまま長時間にわたり会社から請求がな い等相当の事由があるときは、 とくに申出をしない限り、貴行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取扱っても差し支えありません。 （4） ソフトバンクモバイル株式会社のお客さま番号につき、本書と別番号の追加利用または変更があっても、本書は有効として扱われても差し支えありません。 追加利用または変更申込時に記入した預金口座振替依頼書は、 ソフトバンクモバイル株式会社の判断により金融機関に発送しないことがあることに同意 します。 （5） この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行（金庫・組合）の責による場合を除き、貴行（金庫・組合）には迷惑をかけません。 2 . 自動払込み規定 ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。 お支払方法 口 お 支 払 方 法 の い ず れ か 一 つ を ご 指 定 く だ さ い 。 1または2をご希望の 場合口座振替依頼書 をご記入ください。 1．預金口座振替 2．ゆうちょ銀行自動払込み 3．クレジットカード 金融機関お届け印 フリガナ 捨印 座 ご 名 義 ゆ う ち ょ 銀 行 以 外 の 金 融 機 関 ゆ う ち ょ 銀 行 代 肩 フリガナ 表 者 名書 預 金 種 目 銀 行 労働金庫 信用組合 本 店 農 協 信用金庫 漁 協 支 店 口 座 番 号（ 右 づ め で ご 記 入くだ さ い ） 金 融 機 関 コ ー ド 支 店 コ 出張所 （ゆうちょ銀行を除く） ー ド 1．普通（総合） 2．当座 種 目 コ ー ド 16 6 契約種別コード 記号（6桁目がある場合には※欄にご記入ください。） 番 号（ 右 づ め で ご 記 入 く だ さ い ） ※ 23 ご注意 預金種目の表示がない場合は普通預金として処理させていただきます。 （ゆうちょ銀行を除く） 不備依頼書返送先（預金口座振替依頼書／自動払込利用申込書） 〒805-8691 八幡支店私書箱6号 ソフトバンクモバイル株式会社 北九州カスタマーコミュニケーションセンター行 検 印 印鑑照合 受 付 者 取 この預金口座振替依頼書／自動払込利用申込書に不備があり ましたら 下記該当項目に○印をつけて至急支払先にご返送ください。 1 口座番号相違 2 印 鑑 相 違 3 名 義 人 相 違 日 店 附 扱 印 金 融 機 関 使 用 欄 4 種 目 相 違 5 預金口座なし 6 印 鑑 不 鮮 明 7 代表者/肩書きもれ 8 支 店 相 違 9 訂 正 印 も れ １０ その他（ ） 新 規 請求先番号 金 融 機 関 控 2013年7月版 群青36 50-845-N54 7A ソフトバンクモバイル 1307 割賦兼3G新規 2013.05.13 G5-OBF（特色） 担当営業 検査機校正 第三校正 第二校正 第一校正
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