インフラ調査士講習会受講申込　兼インフラ調査士資格試験　受験申請書受付No. 受験期年度受講地区フリガナ受験者氏名関東受験者氏名 JANDT　期（一社）日本非破壊検査工業会インフラ調査士企画運営委員会申請日（西暦）　：年月日印個人コード(記入しないでください）性別 □男 □女生年月日（西暦）年月日生才フリガナ勤務先名勤務先名業種　（該当の番号を○で囲む）勤務先住所送付先名称送付送付先住所先所属部課名 1 診断・検査業 2 ゼネコン　3 建設工事業 4 設計・コンサルタント 5 その他( TEL 〒 )　FAX E-mail (必須） TEL 〒 FAX 担当者名資格種目 *別紙に資格証コピーを添付のこと資格証番号 RT (レベル）有効期限（西暦）年月日 UT (レベル）有効期限（西暦）年月日 PT (レベル）有効期限（西暦）年月日 (同種目で複数のレベ MT (レベルル所有者は上位レベルのみ記載のこと） ET (レベル）有効期限（西暦）年月日）有効期限（西暦）年月日）有効期限（西暦）年月日 NCA 有効期限（西暦）年月日 NCB 有効期限（西暦）年月日有効期限（西暦）年月日有効期限（西暦）年月日有効期限（西暦）年月日 JIS Z 2305 非破壊検査技術者資格受 SM (レベル験資日本非破壊検査工業会土木格配筋探査技術者建築証明 NDIS 0602 非破壊検査総合管理技術者 NDIS 0604 赤外線サーモグラフィ試験技術者 NDIS 0605 もれ試験技術者実務経験証明別紙実務経験証明書に記載のこと実務経験期間（直近3年間で120日以上）年月日～年月経験日数（合計）添付書類NO. 日日本受験申請書の記載内容に相違ないことを証明します。雇用責任者印証明日（西暦）年勤務先名　所属部課名・役職〒勤務先住所 TEL FAX 月日（別紙）資格証コピー添付欄