PDF版 - 日本非破壊検査工業会

インフラ調査士講習会受講申込　兼
インフラ調査士資格試験　受験申請書
受付No.
受験期
2016
年度
JANDT　後期
（一社）日本非破壊検査工業会
インフラ調査士企画運営委員会
年
申請日（西暦）　：
受講地区
フリガナ受験者氏名
関東
受験者氏名
月
日
印
個人コード(記入しないでください）
性
別
□男
□女
生年月日
（西暦）
年
月
日生
才
フリガナ勤務先名
勤務先名
業種　（該当の番号を○で囲む）
1 診断・検査業 2 ゼネコン　3 建設工事業 4 設計・コンサルタント 5 その他( TEL
〒
勤務先住所
)　FAX
E-mail
(必須）
送付先名称
送
付送付先住所
先
所属部課名
TEL
〒
FAX
担当者名
資格
種目
*別紙に資格証コピーを添付のこと
資格証番号
RT UT　PT
JIS Z 2305
MT　ET　SM
非破壊検査
(種目、レベルを
技術者資格
レベル　○で囲む）
(日本非破壊検査協
NDIS 0602 非破壊検
会資格で複数保有
査総合管理技術者
の場合はいずれか
受一つの記入で可） NDIS 0604 赤外線
サーモグラフィ試験技
験
NDIS 0605 もれ試験
資
技術者
格
証
土木
NCA
明日本非破壊検査工業
会　配筋探査技術者
建築
実務経験証明
有効期限（西暦）
年
月
日
1 2 3
NCB
有効期限
（西暦）
年
月
日
有効期限
（西暦）
年
月
日
有効期限
（西暦）
年
月
日
有効期限
（西暦）
年
月
日
有効期限
（西暦）
年
月
日
証明書実務経験期間（直近3年間で120日以上）経験日数（合計）実務経験年数
別紙実務経験証明書に記載のこと
年
月
日～
年
月
日
年
日
本受験申請書の記載内容に相違ないことを証明します。
雇用責任者
印
証明日
（西暦）
年
勤務先名　所属部課名・役職
〒
勤務先住所
TEL
FAX
月
日
（別紙）資格証コピー添付欄

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