エムアイレンタカー申込書（兼　貸渡証） ※コピーして一部を申込者へ申し込み年月日年　月　日 ※申込者名は、団体名など、領収証の宛名 *必ずご記入ください* などに使用する名称でお書き下さい。申込者名ＦＡＸ送信先申込者住所電　話（０９５６）６２－３９７１ＦＡＸ携帯電話 ※携帯電話番号については、緊急時必要ですので、必ずご記入ください。日野　マイクロバス ↑ 太枠太枠内に記入をお願いします。 ↓ ＥＴＣ付き、ナビはオプションです。禁煙車運転者氏名運転免許証運転者住所免許の種類利用日時免許証番号普通　大型　その他（写し添付のこと）月日午前時　～月日午後利用車両登録番号午前時午後日野　マイクロバス　リエッセⅡ　定員２９名（運転手まで）佐世保２３６　わ　８８８８車台番号ＸＺＢ５０ - ０００７０７９支払日年　月　日行　先及び運行区間支払方法１．現金　※原則　現金払い２．その他（　） *出発時・返還時* 走行キロ数出発時表示メーター数出発時燃料（軽油）チェック事故等に関する事項満タン燃料を貸渡人側で入れる場合ｋｍ ※出発時は満タン返還時 ℓ 返還時表示メーター数総走行満タンｋｍ数にして下さい。燃料請求金額ｋｍ ℓ 円事故等が発生した場合は、けが人がいたらその処置を優先し、警察にも連絡をして頂いた上で、昼間　０９５６－６２－３９９０、休日・夜間　０９５６－６２－５５２２　㈱エムアイ興産まで連絡をいただきますようお願いいたします。なお、連絡がつかない場合は、戸田総合保険事務所　０９５６－３８－０００４　または　０１２０－０２４－０２４（24時間受付　ﾛｰﾄﾞｱｼｽﾄｻｰﾋﾞｽ） ※なお、車両保険には加入しておりません。 ※ この用紙は運行中必ず携帯し、警察官又は地方運輸局若しくは運輸支局の職員等の請求があったときは、呈示しなければなりません。 ※ キャンセルについて・・・・・ハイシーズン、金・土・日・祝などの予約で、間近のキャンセルについては、キャンセル料を申し受ける場合がございます。受付者確認印 ※当車両は、禁煙車です。もし喫煙の事実が判明した場合は、罰金をいただきます。（エムアイレンタカー記入欄）