平成２７年度ＴＳＳ社外モニター　応募用紙
ふりがな
性
別
氏名
住
所
○　平日のテレビ視聴可能時間（赤で傍線してください）
年
令
６時
９時
正午
３時
９時
６時
12時
〒
最終
出身校
社外モニター 有
経験の有無 無
（応募の動機）
午前
〔電話（　）　－　〕 テレビ新広島の放送は…
職
業
経験されたモニター期間
年　月～　年　月
○よく見える　○見えにくい
テレビ新広島でよく見る番組は
①
②
購読新聞名
購読ﾃﾚﾋﾞ誌雑誌名
午後
好
き
で
見
る
番
組
は
好
番
き
号
な
記
順
入
に
ニュース
報道
（　（　ワイドショー （　ドラマ （　映画
（　クイズ （　バラエティ （　スポーツ （　その他 （　情報
）
）
）
）
）
）
）
）
）
お
宅
の
家
族
構
成
乳　児
(　人）
幼稚園児
(　人）
小学生
中学生
(　人）
16～20才
(　人）
21～25才
(　人）
26～45才
(　人）
46～56才
(　人）
56才以上
(　人）
(　人）
（質問）この募集をどのような方法でお知りになりましたか？　□テレビCM　□TSSHP　□リビング新聞　□雑誌　□情熱電波！TSS　□その他
E-Mail
番組名
または題名
午前
月　日　時　分～　時　分
テレビ新広島

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