2014/10/19 胸腰部椎間板ヘルニア Update Shinichi Kanazono, DVM, DACVIM (Neurology) Saitama Animal Medical Center Synergy Animal General Hospital イントロダクション § § § § 病態生理学 臨床症状 診断方法 治療法 • 内科的治療 • 外科的治療 § 予後 • 再発率 • 治療成績 埼玉動物医療センター 解剖学 解剖学 § 線維輪 • • • • § I型・II型コラーゲン § グリコサミノグリカン(GAG) • コンドロイチン-6-硫酸 • ケラタン硫酸 • H20を多数保有 § 軟骨細胞 脊椎を安定化 運動を調節 髄核を内包 衝撃吸収材 § 髄核 • 衝撃吸収材 • 圧力を分散 • 液体成分の循環 www.ithaca.edu 軟骨性仮生 Chondrodystrophic metaplasia 線維性仮生 fibroblastic metaplasia § § § § § § § 軟骨異栄養性犬種 § 髄核の軟骨性仮生 § 早期の椎間板変性 非 軟骨異栄養性犬種 加齢性変化 断片化、層状構造の非明瞭化 脱水、GAGの喪失 線維芽細胞の分裂指数増大 繊維輪突出 § １歳齢までに75%の椎間板が線 維性軟骨によって置換 § GAGの変性 • ↓Chondroitin-6 sulfate à ↑↑keratan sulfate Hansen, 1951 § 脱水、石灰化 § 髄核のアポトーシス – 石灰化 § 髄核の逸脱 Hansen, 1951 1 2014/10/19 Handbook of Veterinary Neurology 5th ed. Hansen Type I IVDD 臨床徴候 § シグナルメント • 軟骨異栄養性犬種 • 好発年齢：3 – 6 歳齢 § 病変部位 • 胸腰部 – 90% (Hansen, 1952) • T11-L2 – 75% • 頸椎 Hansen Type I IVDD Hansen Type I IVDD § 髄核の変性・逸脱 § 衝撃 § 圧迫 二次性損傷 脂質過酸化 アラキドン酸放出 フリーラジカル産生 Fe放出 神経組織へ の損傷 血管障害 微小血管の虚血 出血 血管れん縮 血栓 脊髄壊死（＝軟化） Ionic Derangements ↑ 細胞内カルシウム ↑ 細胞内ナトリウム ↑ 細胞外カリウム 神経伝達物質の放出 グルタミン酸 カテコラミン Courtesy R. Borgens, Purdue University 2 2014/10/19 Hansen Type II IVDD 臨床徴候 ダックスフント § シグナルメント • 非軟骨異栄養性犬種 (GSD) • 大型犬 • 老齢 § 病変部位 • 胸腰部 • 47% の犬で複数の繊維輪突出 椎間板石灰化:追跡調査 ダックスフント 発生率・遺伝的要素 § 19-24%のダックスフントに発生 § 特定の系統では62%まで上昇 (Ball, 1982; Priester, 1976) § 犬のIVDD全体の45-73%を占める § ダックスフント： 他の犬種と比較して12.6倍IVDD起 こしやすい § § § § § § Jensen_2001_JAAHA Jensen_2008_JAVMA 6〜24ヶ月齢：定期的レントゲン検査 （n=40） フォローアップ(3-4歳齢） n=12 石灰化椎間板 平均：2.3箇所 24ヶ月齢までに石灰化のピーク 石灰化は将来的なIVDDの発生・再発と相関 髄核の石灰化は、逸脱せずに消失し得る § ペキニーズ (10.3 x), ビーグル (6.4 x), コッカースパニエ ル (2.6 x) § 複合的遺伝素因 + 環境因子(Ball, 1982) 環境因子 環境因子 § 適度な階段昇降・運動時間の延長 = 椎間板石灰化 ↓ § 体格は椎間板石灰化と相関性無し § 胴長＝リスク小 § 胴が短い＝ リスク増大 § 体重、BCS、活動レベル：発症率に有意な影響なし 3 2014/10/19 Hansen Type I IVDD 大型犬 胸腰部 Hansen Type I IVDD 臨床症状 § 発症 § 非 軟骨異栄養性犬種 • • • • • • • 迅急性 (< 1hr) • 急性 (< 1day) • 緩徐 雑種犬 ジャーマンシェパード ラブラドール ロットワイラー ダルメシアン ドーベルマン § 症状 • • • • § 6-8歳齢 神経学的検査 神経学的検査 C1-C5 C6-T2 UMN 前肢 UMN 後肢 T3-L3 § § § § T3-L3 L4-S3 UMN 後肢 LMN 前肢 UMN 後肢 脊椎痛のみ 運動失調 不全麻痺 全麻痺 LMN 後肢 Ccy § § § § § Schiff-Sherrington 姿勢 対(不)全麻痺 脊髄反射は正常/亢進 +/- 痛覚 自力排尿障害 (UMN性膀胱障害) 鑑別診断リスト作成に必須 患者のケア- 予測を立てる 予後判定 画像診断の選択 神経原性ショック 脊髄ショック JVIM 2005;19:788-‐793 • 交感神経緊張度の低下 – 心拍数・血圧の低下 • 迷走神経は緊張度維持 • 心肺系機能の低下 • 脊髄への血流量低下 • 急性脊髄障害の発症後、数時間～数ヶ月 • 障害部位より尾側における脊髄機能消失 – 脊髄反射の消失：病変部位特定に混乱 • 興奮性刺激の伝達ブロック？ – 運動神経の過分極 • 輸液治療 • 動物種によって持続時間が異なる 4 2014/10/19 脊髄ショック JVIM 2005;19:788-‐793 • 人間：数日～数週間（～12ヶ月） – 4段階の回復順序 • 犬：会陰反射(15 min)＞膝蓋腱反射(0.5-‐2 hr) ＞屈曲反射 (～12hr)＞強直性麻痺 (24-‐48hrs)＞Crossed extensor reflex (1-‐2wks) Schiff-Sherrington姿勢 § 前肢の伸展 & 後肢の(全)麻痺 § 急性の重度な脊髄障害 § 頸膨大部よりも尾側 § 上行性抑制性神経線維の障害 (border cells) § 予後因子では無い！ 機能障害の順序 深部痛覚消失： 予後 § 24時間以内に手術： 60% to 70% 回復 § 10-15% 進行性脊髄軟化症 Propriocep)on Motor Sensory • Largest diameter fibers • Ambulatory paraparesis • Superficial • Nonambulatory paraparesis • Deep 進行性 脊髄軟化症 § 脊髄実質の軟化 （＝壊死） 脊髄障害グレード • 上行＆下行 • 受傷後7-10日以内に発症 § 腹筋群の弛緩性麻痺、皮筋反射消失、UMNからLMN徴 候への変化 § 呼吸不全による死 § 深部痛覚消失例のうち約10% (Olby, 2003; Scott and McKee,1999) 5 2014/10/19 急性IVDD Grades 1 or 2 痛みが持 続/再発 初発 安静 画像診断 神経学的 検査 Grades 3 or 4 Grade 5 画像診断 画像診断 （緊急） 減圧術 緊急手術 § 単純レントゲン § 脊髄造影 • 断層撮影 • CT • MRI 椎体終板 硬化症 椎間板脊椎炎？ vertebral endplate sclerosis 椎間板脊椎炎：病態生理学 • 血行性に病原体が椎体終板に感染 • 原則：椎骨の破壊と反応性増殖 • レントゲン所見 – 終板のerosion → 反応性増殖 – 椎間板腔： 椎間板破壊による虚脱 – その後、終板破壊が進むと椎間腔拡大 – 終末期– 椎骨ankylosis, 虚脱, 骨折 • 2-‐6週間かかるかも Betbeze_2002_Vet Med 椎間板脊椎炎：MRI • 早期診断には非常に有益 • 炎症 = 水分が豊富 • T1 – 低信号 T2 – 高信号 • 造影剤（＋） • 場所：椎間板およびその両側の終板 ＋ 脊椎周囲軟部組織 6 2014/10/19 椎間板脊椎炎 MRI • • • • • 13症例の17病変 （フォローアップ：12症例） Carrera_2011_VRU レントゲン：9症例 MRI -‐ 椎間板＋両側の終板 (100％) 脊椎周囲軟部組織 （88.2%） STIRにて高信号、造影剤増強（終板・軟部組織 88.2%） 単純レントゲン：鎮静下 § 椎間板石灰化 (in situ) § 椎間腔の狭小化／関節突起間の狭小化 § 椎間孔内の透過性低下 • 手術：3症例 線維性組織による脊髄圧迫 脊髄造影 § 硬膜外病変 § 脊髄実質内の腫脹 § 病変特定の正確性：72-97% • 左右の特定：53% - 100% Computed Tomography § § § § 迅速な検査 病変部位特定 3次元の画像評価 骨組織の精細な評価 § 痙攣の危険：10-20% CT 脊髄造影 Magnetic Resonance Imaging § スタンダード § 早期の椎間板変性を検出(Besalti et al., 2006) § 脊髄実質自体の評価 CTのみ MRI 脊髄内の信号性変化 § 高信号領域(T2W) – 浮腫、炎症、出血、壊死 § 深部痛覚消失 + T2WIで脊髄実質が高信号（L2椎体 の3倍以上） ＝ 回復率 31% Ito D_2005_JAVMA 7 2014/10/19 IVDD 暫定診断 その他の椎間板ヘルニア 単純レントゲン § 低量&高速“ミサイル状”椎間板ヘルニア § Funkquist ‘type 3’ § 外傷性椎間板ヘルニア De Risio_2009_JAVMA Henke_2013_JAVMA 脊髄造影 No 単純CT 圧迫部位が確 認可能 No No 他の鑑別 診断を考え る CT or MRI 脊髄造影 or MRI 胸腰部IVDD 保存療法 CSF検査 保存療法 予後 § 暫定的 胸腰部 IVDD (n=223) • 適応症齢 • 初発で疼痛のみ 又は 軽度の不全麻痺 • 経済的制約 § ケージレスト 6週間 § 疼痛管理 § § § § MRI 糖質コルチコイド NSAIDs 麻薬系鎮痛薬 筋弛緩薬 § 更なる髄核逸脱を防ぐ § 成功率： 50ｰ100% (歩いている症例）； 30-50% 再発 • 回顧的研究 • 83%が歩行可能 • 質問票送付 – QOL § 回復率 – 54.7% § 再発率 – 30.9% § 悪化率 – 14.4% Levine JM, Levine GJ, et al. Evaluation of the success of medical management For presumptive thoracolumbar intervertebral disk herniation in dogs. Vet Surg 2007;36:482-491. 保存療法 成績 鍼灸治療 § 暫定的 胸腰部 IVDD (n=78） • • • • 回顧的研究 全症例が歩行可能 ステロイド or NSAIDs 質問票送付 – 再発率 § 成功率 100% § 再発率 – 50% (1-36ヶ月以内) Mann FA, Wagner-‐Mann CC, et al. Recurrence rate of presumed thoracolumbar intervertebral disc disease in ambulatory dogs with spinal hyperpathia treated with anc-‐ inflammatory drugs: 78 cases (1997-‐2000). J Vet Emerg Crit Care 2007;17:53-‐60. § 神経ペプチド、甲状腺ホルモン放出ホルモンを 促す § 西洋医学との併用 § 神経学的回復率58%から88%へ UP、回復速度UP § Grade 3・4 – 回復速度UP § Grade 5 ｰ 有意差無し Hayashi AM, Matera JM, Fonseca Pinto AC. Evaluacon of electroacupuncture treatment for thoracolumbar intervertebral disk disease in dogs. J Am Vet Med Assoc 2007;231:913-‐918. 8 2014/10/19 神経保護？ MPSS 循環系サポート： 脊髄虚血 § 神経原性ショックへの対処 § その他の血行動態不安定性への対処 § 静脈内輸液 • 晶質液 • コロイド液 • 血液製剤 § 血圧増大・維持 § 酸素投与 § NASCIS 研究：僅かな効果を示唆 • フリーラジカルスカベンジャー • 30mg/kg iv、そして 5.4mg/kg/h for 24 -48 h • 受傷後8時間以内のみ § § § § 多くの議論・疑問が存在 様々な副作用、リスク 犬での効果は証明されていない 多施設での臨床研究：中断 • MPSS、PEG、プラセボ • Morris Animal Foundation • http://www.cvm.ncsu.edu/vth/clinical_services/neuro/ acute_disc.html MPSS 禁忌 § 痛覚が残存している症例 § 最近のNSAIDs投与： 胃腸障害のリスク増大 § 8時間以上深部痛覚が消失している症例 外科的治療 適応 • ケージレストで改善が無い • 症状の再発 • 2週間で大幅な改善が無い § 症状が進行 § 画像上重度の圧迫が存在 § 深部痛覚の消失 Courtesy Dr. Marc Kent 9 2014/10/19 Hemilaminectomy 外科的治療法 § 減圧術 • • • • • 背側椎弓切除 片側椎弓切除 ミニ片側椎弓切除 Pediculectomy 部分的椎体切除 § 硬膜切開 § 造窓術 § 最低限減圧箇所 § 他の椎間板：予防的 硬膜切開 手術する？ § 脊髄の肉眼的所見を得る • 局所性 vs. 広範囲な脊髄軟化 § 予後 • 局所性 – 回復の可能性有り • 広範囲 ｰ 予後不良、安楽死 • § 治療上の効果無し (Loughin 2005) • 手術する？ Courtesy Dr. Robert L. Bergman 術中合併症 § 不完全な減圧 § 病変部位の特定に不備 § 不完全な椎間板物質の除去 § 硬膜癒着 § 出血 § 脊髄浮腫 § 橋トマMRI？ 術後合併症 § § § § § § § § 腹筋の局所性弛緩 気胸 脂肪グラフト炎症反応 椎体不安定性 術創感染 漿液腫 再発・他の部位からのIVDD 進行性 脊髄軟化症 10 2014/10/19 深部痛覚消失： 予後 歩けない犬の外科的治療成績 Ruddle_2006_VCOT § 迅急性発症 – 予後やや悪い傾向 Scott_1999_JSAP § 脊髄造影： 造影剤ライン消失 > 5 x L2椎体長 Duval_1996_Vet Surg § MRI予後因子 § 308 症例 • 32/250 (13%) 深部痛覚無し • 218/250 (87%) 深部痛覚有り • T2WI 脊髄内高信号は脊髄損傷の重症度に相関 § 痛覚有り： 歩行機能回復率 1.7倍 § 歩行開始： 42% 2週間以内; 79% 4週間以内 § コルチコステロイド投与： 予後に影響なし De Risio et al., 2009; Levine et al., 2009 • T2WI 脊髄内高信号 – 予後に相関 Ito et al., 2005 − T2 WI 高信号 + 深部痛覚消失： 回復率 31% − T2 WI 高信号(> 3x L2長) + 深部痛覚消失: 回復率 10% 深部痛覚消失： 予後 術後の悪化 § Dogs undergoing surgery within 12 h of losing DPP 55.6% recovery rate (Gambardella, 1980) § Recovery of DPP within 2 weeks postoperatively associated with successful outcome (Scott and McKee, 1999) • Ambulation • Urinary continence § Prognosis poor if no return of DPP within 2-4 weeks prognosis (Scott and McKee, 1999; Olby et al., 2003; Laitinen, et al., 2005) § Fecal incontinence (5 – 39%) (Olby, 2003) § Urinary incontinence (31%) (Olby, 2003) 手術直後より悪化 • 不完全な減圧、医原性損傷など 術後数日（<7日間）で悪化 Hejlich_2012_Vet Surg • 同一部位からの再発 (n=11/11) • 予後は意外に良い 胸腰部IVDD 成績まとめ Neurologic Classification Initial Treatment Recommendations Paraplegia with no deep pain perception < 24-48 hours surgical decompression; > 48 hours surgery not recommended Paraplegia with deep pain perception and no superficial pain perception Prognosis Medical Management 再発率 まとめ Prognosis Surgical Management < 12 h 5-10%; > 48 h 5-10% < 12 h 45-76%; > 48 h 6-33% Surgical decompression 50% 86-89% Paraplegia with intact pain perception Surgical decompression 51% 79-96% Nonambulatory paraparesis Surgical decompression Ambulatory paraparesis Conservative management 55-85% 83-95% Spinal hyperesthesia only Conservative management 内科療法 (%) 再発率 (%) 33-50% 外科療法 (%) 減圧のみ 4-42% 造窓術 2-27% 複数の造窓術 4% 11 2014/10/19 7年後。。。 予防的造窓術： 再発率 Brisson_2004_JAVMA Brisson_2011_JAVMA • 再度同じテーマで研究 • 1カ所 (n=103) vs. 複数カ所 (n=104) § 造窓術の分布 • 減圧部位のみ(14.7%の症例) • 複数箇所 (66%の症例) § 再発： 12/252頭 (4.7%) § 再発率に差 § 減圧術の部位のみ： 18% (17/95) § 複数箇所(T11-L4)： 7.5% (7/94) • 新たな部位 • 造窓術の数による有意差は認めず § 結論 § 再発の91.7%は無処置から （11倍の再発率） § 再発の87.5%は近接部位またはその隣り – 予防的造窓術は安全に実施可能 – 予防的造窓術は、近接部位のIVDDに関与する可能性 類似研究 Post-operative Management § § § § • 全体の再発徴候率： 10% • 再手術： 2.3% • 無処置箇所： 26倍の再発リスク 膀胱の解剖学 脊髄 圧迫排尿 S1 S2 S3 脊髄 陰部神経 下腹神経 疼痛管理 排尿ケア 理学療法 安静 • プラゾシン：内括約筋を弛緩 • 60分程度待ってから圧迫排尿 • 副作用：低血圧！！ S1 S2 S3 陰部神経 下腹神経 ジアゼパム プラゾシン 12 2014/10/19 尿路感染症 Type I IVDD Scffler_2006_Vet Surg § 92症例 尿路感染症 圧迫排尿 vs. カテーテル § 147頭の犬 • 術前 – 15% • 術後2−3日 – 12% • 術後4ｰ5日 – 16% • 術後7日 – 20% • 42% IVDD • 55% Other § UTIのOdds § 危険因子 • á 20% 加齢するごとに • á 27% 尿道カテーテル使用日数 • á 454% 抗生物質の”予防的”投与 • 歩行不可 • 雌 • 術中の体温 < 35ºC • 術前のセファロスポリン投与無し Bubenik LJ, et al. Frequency of urinary tract infeccon in catheterized dogs and Comparison of bacterial culture and suscepcbility tescng results for catheterized and Noncatheterized dogs with UTI. J Am Vet Med Assoc 2007;231:893-‐899. 尿道カテーテル まとめ • 診断・治療法は症例・施設の状況などに応じ てフレキシブルに • • • • 外陰部周囲を毛刈り ヒビテンで丁寧に消毒 滅菌グローブ！ フォーリーカテーテル • 留置した方が管理が楽 • 包皮の毛刈り • ヒビテンで包皮内を数回 フラッシュ • 滅菌グローブ！ • MRIが標準的アプローチ § 診断を治療に結びつける § ペットオーナーのための客観的データは多数 存在 • 間欠的 or 留置 Thank You !!! 13
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