課 長 係 長 係 課 長 給 水 装 置 廃 止 届 設 備 場 所 届 出 者 第 佐野市 申込書番号 号 町 番地 所有者住所 設 備 場 所 第 佐野市 号 町 番地 所有者住所 上記に設置してある加入金 φ ㎜× （￥ ） を φ ㎜× 係 給 水 装 置 廃 止 届 届 出 者 申込書番号 係 長 上記に設置してある給水装置を撤去すると共に、 加入金の権利を放棄します。 （￥ ） へ 変 更 す る に あ た り 加 入 金 差 額 ￥ を 放 棄 し ま す。 平成 年 月 日 平成 年 月 日 佐野市水道事業管理者 様 所 有 者 佐野市水道事業管理者 様 印 所 有 者 印
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