事務局記入受理日２０１４　年　月　日申込日：　西暦　年月日初期研修申込書写真貼付欄ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄｻｲｽﾞ縦4.5㎝×横3.5㎝医療法人鉄蕉会亀田総合病院　卒後教育委員会委員長　殿ふりがな印氏　名生年月日西暦　年　月　日生　満　歳私はこの度、貴院における２０１５年４月から２年間の初期研修に応募します。〒（－ TEL ）（）　－現住所携帯　0　0　-　-　@ E-mail 〒（－ TEL ）（）　－実家住所都　道府　県本籍地緊急連絡先〒（－ TEL ）免許・資格）　－氏名　続柄履　歴卒業年月入学年月学歴（西暦年　月　西暦年月卒業西暦年　月　西暦年月卒業西暦年　月　西暦年月見込取得年月日学校名高等学校卒業大学医学部登録番号種別西暦年　月　日第号西暦年　月　日第号志望プログラムの欄に　を付けてください経験された内容の欄に　を付け、実施時期を記載および○で囲んでください。＊併願の場合は、志望順位欄に（①．②）を記載してください＊骨太ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ志望者は、内科・外科・その他系に　を付けてください。プログラム名志望プログラム併願順位志望診療科内容内科系亀田骨太見学・実習外科系その他系亀田産婦人科亀田小児科 ↑　↑　↑ ＊３頁目の内科・外科・その他系診療科一覧を参考に選択してください地域ジェネラリスト診療科見学会病院説明会実施時期 5年（2-3月） 6年（6月-7月）年生の　月　開催分＊実習日：　年　月～　月診療科：　科病院実習＊実習日：　年　月～　月診療科：　科【１】研　修　希　望　者　の　身　上　に　つ　い　て氏　名年　齢続柄同居職　業別居家族構成扶養家族（配偶者を除く）人配偶者有　・　無配偶者の扶養義務（配偶者有の場合）研　修　志　望　理　由（あなたが亀田総合病院の初期研修プログラムを志望する理由）【２】有　・　無自　己　P　R 趣味・特技話の出来る他国語尊敬する人あなたを動物にたとえるとその他 (賞罰含む） □　希望する □　希望しない＊希望するを選択の場合は、下欄の項目もご記入ください。海外臨床 USMLE取得：ステップ１：　□　済　□未留学枠でのステップ2：　□　済　□未応募ステップ3：　□　済　□未 TOEFL点数： iBT： PBT：【内科・外科・その他系　診療科一覧】内科系総合内科感染症科循環器内科消化器内科呼吸器内科神経内科腎臓高血圧内科血液・腫瘍内科腫瘍内科糖尿病内分泌内科リウマチ膠原病内科リウマチアレルギー内科在宅医療部心療内科・精神科東洋医学診療科外科系消化器外科呼吸器外科脳神経外科心臓血管外科整形外科脊髄脊椎外科スポーツ医学科泌尿器科乳腺科形成外科眼科耳鼻咽喉科皮膚科救命救急科麻酔科放射線科リハビリテーション科臨床病理科疼痛・緩和ケア科集中治療科その他系【３】 English Interview Sheet PHOTO Passport size 4.5㎝×3.5㎝ Name Date of Birth (YY/MM/DD) Medical School Hobbies Interests Special Skills Qualification Internal Medicine （骨太プログラム　内科系） Career Goal in Medicine *□check the box Surgery （骨太プログラム　外科系） Other （骨太プログラム　その他） Obstetrics and Gynecology Pediatrics Regional Generalist Essay Why did you choose to apply for Kameda Medical Center? Comment 【４】 kameda resident 2014