和歌山市国民健康保険人間ドック受診コース《人間ドック検査項目・検査料金》区分検査名項目検診人間ドック認定項目和歌山市国保人間ドック基本コース項目特定健康診査（基本項目）内科診察問診（既往歴、自覚症状、他覚症状）・理学的診断身体測定身長、体重、血圧、腹囲、BMI 血液検査① GOT、GPT,γ-GTP、料金（税込）中性脂肪、HDL コレステロール、LDL コレステロール HbA1c、空腹時血糖、尿酸、クレアチニン赤血球数、血色素量、ヘマトクリット、血小板、白血球数尿検査糖、蛋白、潜血、ウロビリノーゲン心電図安静時 12 誘導心電図肺検診胸部レントゲン大腸検診便潜血反応胃検診胃部レントゲン（バリウム）検査 25,920 25,920 円 ※胃内視鏡に変更も可能。但し追加料金が発生します。血液検査② 肝機能（総蛋白、総ビリルビン、ALP、LDH、アルブミン）膵機能（アミラーゼ）、脂質（総コレステロール）腎機能（BUN）免疫学的検査（高感度 CRP、RA）腹部エコー検査消化器系検査（肝臓、胆嚢、脾臓、膵臓、腎臓）眼科検査視力枠は必須項目ですので未実施の人間ドック基本コース料金 25,920 円（税込）場合は人間ドックとみなされません。和歌山市国保の特定健診受診券をお持ちの方は 22,000 円の必須項目を受診しない場合は全額補助がでますので自己負担は 3,920 円となります。自己負担となります。 ※胃カメラに変更の場合は追加料金 3,240 円（税込）が必要です。《オプション検査》検査項目ご希望の方は下記オプション検査も同時に実施できます。料金検査項目（税込）料金血管エコー血管エコー 4,860 円乳腺エコー乳腺エコー 3,240 円骨密度検査 2,160 円子宮頸部子宮頸部検診 4,320 円 PSA（ PSA（前立腺） 2,160 円子宮体部子宮体部検診 3,240 円内臓脂肪検査 2,700 円《お申込み方法》 ●別紙の和歌山市国保人間ドックお申込み用紙② 和歌山市国保人間ドックお申込み用紙②にご記入の上、郵送又はファックスでお申込み下さい。和歌山市国保人間ドックお申込み用紙② 申込書② 和歌山市国民健康保険人間ドックお申込み用紙 ※太い黒枠は必ずご記入下さい。受診券番号和歌山市国民健康保険記号保険者番号フ番号 300012 リガナ性氏名生年月日昭和　年　月　日住所〒お電話番別男性　・　女性 □□□-□□□□ 号 (　)－　携帯番号－　－《人間ドックコース》どちらかのコースを選択して○印をつけて下さい。受診項目料金（税込）人間ドック基本コース（胃検診は胃X線検査で実施）３，９２０円人間ドック基本胃カメラコース（胃検診は胃カメラで実施）人間ドック基本胃カメラコース（胃検診は胃カメラで実施）７，１６０円申込み《オプション項目》ご希望の検査に○印をつけて下さい。検査項目料金（税込）申込み検査項目料金（税込）血管ｴｺｰ４，８６０円乳腺ｴｺｰ３，２４０円骨密度検査２，１６０円子宮がん（頸部）４，３２０円 PSA検査２，１６０円子宮がん（体部）３，２４０円内臓脂肪検査２，７００円申込み《受診希望日》第1希望日第2希望日月　日（　）月　日（　）第3希望日月　日（　） ○国民健康保険から受診券が届いてからお申込み用紙をご記入のうえＦＡＸ、郵送のいずれかでお申込み下さい。 ○健診受診の決定日時は問診票は発送時にご案内させて頂きます。（お急ぎの方はお手数ですがお電話にてご確認ください） ○出来る限りご希望の受診日を配慮させて頂きますが、万一ご希望に沿えない場合はご了承くださいますようよろしくお願い致します。 ○お電話での予約は仮予約となります。必ずお電話予約後、お申込み用紙にお電話仮予約日記入欄に日程をご記入の上、ＦＡＸまたは郵送して頂きますようお願い申し上げます。お電話で予約（仮予約）された受診予定日月日( ) 時分（一財）NS （一財）NSﾒﾃﾞｨｶﾙ･ﾍﾙｹｱｻｰﾋﾞｽ和歌山診療所 NSﾒﾃﾞｨｶﾙ･ﾍﾙｹｱｻｰﾋﾞｽ和歌山診療所〒640640-8555 和歌山市湊1850 和歌山市湊1850番地 1850番地ＴＥＬ 073073-454454-4115 ＦＡＸ 073073-455455-8777