様式第１号（第４条関係） 朝霞市妊婦健康診査等補助金交付申請書兼請求書 平成 朝 霞 市 長 年 月 日 宛 私は、下記のとおり妊婦健康診査を受診したので、朝霞市妊婦健康診査等補助金交付要綱第４条に基づき必要書類を添 え補助金の交付を申請します。補助金については、下記の口座へ振り込んでください。 なお、私は、この申請に基づく補助金の交付決定に当たり、確認等が必要な場合には、市町村が受診した医療機関に問 い合わせることに同意します。 フ リ ガ ナ 申 請 者 生年月日 昭和・平成 受診者氏名 年 月 日 ㊞ 〒 電話 － － 現 住 所 （受診日現在の住民登録地が上記と異なる場合： （名 称） 受診医療機関名 妊 娠 初 期 （所在地） 区分 ① ① 時期 受 診 票 妊 娠 中 期 助 成 券 妊 娠 後 期 30週 まで ） 検査 日付 上限単価（円） ＨＩＶ抗体検査 子宮頸がん検診(細胞診) 基本的な妊婦健康診査及び血液検査（ABO血液型・Rh血液型、 不規則抗体、梅毒血清反応検査、血算、血糖） ① 風疹ウイルス抗体検査（H26年4月1日以降受診分が対象） Ｂ型肝炎（ＨＢｓ）抗原検査 Ｃ型肝炎（ＨＣＶ）抗体検査 ② 基本的な妊婦健康診査 【H26年度券】基本的な妊婦健康診査、超音波 ③ 【H25年度券】基本的な妊婦健康診査 ④ 基本的な妊婦健康診査 ⑤ 基本的な妊婦健康診査 ⑥ 基本的な妊婦健康診査、超音波、血液検査（血算、血糖） ⑦ 基本的な妊婦健康診査 基本的な妊婦健康診査、超音波、 ⑧ Ｂ群溶血レンサ球菌（ＧＢＳ）検査 ⑨ 基本的な妊婦健康診査 【H26年度券】基本的な妊婦健康診査 ⑩ 【H25年度券】基本的な妊婦健康診査、超音波 ⑪ 基本的な妊婦健康診査 ⑫ 基本的な妊婦健康診査、超音波、血液検査（血算） ⑬ 基本的な妊婦健康診査 ⑭ 基本的な妊婦健康診査 HTLV-1抗体検査 受診票 性器クラミジア検査 2,220 3,520 年 月 日 11,130 年 月 日 790 410 1,320 5,000 8,000 5,000 5,000 5,000 8,000 5,000 年 月 日 8,000 年 月 日 5,000 5,000 8,000 5,000 8,000 5,000 5,000 2,290 2,100 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 （注１）この申請書に次の書類を添付してください。 ①受診費用を証明する書類（受診先、受診日が明記された領収書・レシートなど） ②受診項目がわかる書類（結果の記載された受診票・超音波エコー画像・母子健康手帳の写しなど） ③未使用となった受診票（母子健康手帳に添付されたもの） （注２）補助金交付申請は、受診日から起算して１年以内に申請してください。 銀行・農協 信用金庫 金融機関名 本店・支店 出張所 ※カナ書き 預金種別 普通 番号 口座名義人 ※受診者以外の方（代理人）の口座に振り込みを希望する場合は、委任状が必要になります。 受付 ㊞ 太枠の中のみ、ご記入ください。 記入例 朝 霞 市 長 平成 年 ※黒ボールペンでご記入ください。訂正する場合は、二重線を引き、 宛 空いている場所に正しく書きなおしてください。 月 日 私は、下記のとおり妊婦健康診査を受診したので、朝霞市妊婦健康診査等補助金交付要綱第４条に基づき必要書類 を添え補助金の交付を申請します。 シャチハタ以外 シャチハタ以外 なお、私は、この申請に基づく補助金の交付決定に当たり、確認等が必要な場合には、市町村が受診した医療機関に問 の印鑑。 の印鑑。 い合わせることに同意します。 補助金については、下記の口座へ振り込んでください。 フ リ ガ ナ 申 請 者 受診者氏名 アサカ ハナコ 朝霞 生年月日 ㊞ 花子 昭和・平成 ○年 ○月○日 電話０９０－ 〒351-0011 現 住 所 朝霞市本町 1－7－3 申請時、市外へ引っ越し ている場合、引っ越し先 住所をご記入ください。 （受診日現在の住民登録地が上記と異なる場合： （名 称） 医療法人 － 連 絡 が取 れ る 電 話 番 号 を ご 記 入） くだ さい。 ○○産婦人科医院 受診医療機関名 （所在地） 〒○○○―○○○○ 区分 ① ① 時期 妊 娠 初 期 こ ち ら の 欄 は 記 入 不 要 で す ○○県○○市３－４－５ 受 診 票 妊 娠 中 期 助 成 券 妊 娠 後 期 30週 まで 検査 ＨＩＶ抗体検査 子宮頸がん検診(細胞診) 基本的な妊婦健康診査及び血液検査（ABO血液型・Rh血液型、 不規則抗体、梅毒血清反応検査、血算、血糖） ① 風疹ウイルス抗体検査（H26年4月1日以降受診分が対象） Ｂ型肝炎（ＨＢｓ）抗原検査 Ｃ型肝炎（ＨＣＶ）抗体検査 ② 基本的な妊婦健康診査 【H26年度券】基本的な妊婦健康診査、超音波 ③ 【H25年度券】基本的な妊婦健康診査 ④ 基本的な妊婦健康診査 ⑤ 基本的な妊婦健康診査 ⑥ 基本的な妊婦健康診査、超音波、血液検査（血算、血糖） ⑦ 基本的な妊婦健康診査 基本的な妊婦健康診査、超音波、 ⑧ Ｂ群溶血レンサ球菌（ＧＢＳ）検査 ⑨ 基本的な妊婦健康診査 【H26年度券】基本的な妊婦健康診査 ⑩ 【H25年度券】基本的な妊婦健康診査、超音波 ⑪ 基本的な妊婦健康診査 ⑫ 基本的な妊婦健康診査、超音波、血液検査（血算） ⑬ 基本的な妊婦健康診査 ⑭ 基本的な妊婦健康診査 HTLV-1抗体検査 受診票 ゆうちょ銀行の口座に振り込みを希望 性器クラミジア検査 日付 上限単価（円） 2,220 3,520 年 月 日 11,130 年 月 日 790 410 1,320 5,000 8,000 5,000 5,000 5,000 8,000 5,000 年 月 日 8,000 年 月 日 5,000 5,000 8,000 5,000 8,000 5,000 5,000 2,290 2,100 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 される場合、支店名は、通帳１ページ目 （注１）この申請書に次の書類を添付してください。 妊婦以外の口座に振り込みを希望 下段に記載されている、 「店名」 （３ケタ ①受診費用を証明する書類（受診先、受診日が明記された領収書・レシートなど） される場合は、 「委任状」が必要と の漢数字）をご記入ください。 ②受診項目がわかる書類（結果の記載された受診票・超音波エコー画像・母子健康手帳の写しなど） なります。 ③未使用となった受診票（母子健康手帳に添付されたもの） （注２）補助金交付申請は、受診日から起算して１年以内に申請してください。 預金種別 銀行・農協 信用金庫 △△△ 金融機関名 普通 番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 本店・支店 出張所 ○○○ 口座名義人 ※カナ書き アサカ ハナコ ※受診者以外の方（代理人）の口座に振り込みを希望する場合は、委任状が必要になります。 ㊞
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