競争入札参加資格審査申請書提出要領 - 和歌山市

平成２６年度（追加審査）
競争入札参加資格審査申請書
提
出
要
領
（建設コンサルタント業務用）
和歌山市
建設局
建設総務部
建設総務課
【
目
次
】
１
競争入札参加資格審査申請にあたって・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２
受付期間、受付時間及び受付指定日・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
３
受付場所・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
４
申請方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
５
入札参加資格審査における審査基準日・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
６登録有効期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
７
その他申請にあたっての注意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
８
問い合わせ先・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
９
提出書類一覧表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
（１）Ａ４判紙ファイルに綴る書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
（２）綴らずにクリップ留めで提出する書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
10
提出書類作成要領・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
（１）Ａ４判紙ファイルに綴る書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
Ｎｏ．１競争入札参加資格審査申請書（指定様式）・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
Ｎｏ．２印鑑（登録）証明書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
Ｎｏ．３業務経歴書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
Ｎｏ．４現況報告書の副本の写し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
Ｎｏ．５技術者経歴書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
Ｎｏ．６登録証明書の写し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
Ｎｏ．７財務諸表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
Ｎｏ．８履歴事項全部証明書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
Ｎｏ．９国税に係る納税証明書（その３の２又はその３の３）
・・・・・・・・・・・・・５
Ｎｏ．10 和歌山市税に係る「納税（完納）証明書」
（会社用）
・・・・・・・・・・・・・・６
Ｎｏ．11 和歌山市税に係る「納税（完納）証明書」
（本社の代表者用）
・・・・・・・・・・６
Ｎｏ．12 和歌山市法人市民税に係る確定（修正）申告書の写し又は納税証明書・・・・・・６
Ｎｏ．13 和歌山市内に所在する営業所等の写真・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
Ｎｏ．14 和歌山市内に所在する営業所等の位置図・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
Ｎｏ．15 ＩＳＯ９０００シリーズの認証取得を証明する登録証の写し・・・・・・・・・・７
Ｎｏ．16 ＩＳＯ１４００１の認証取得を証明する登録証の写し・・・・・・・・・・・・・７
（２）綴らずにクリップ留めで提出する書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
Ｎｏ．17 使用印鑑届又は委任状（指定様式）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
Ｎｏ．18 附表（指定様式）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
Ｎｏ．19 業務整理調書（指定様式）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10
Ｎｏ．20 市税課税無の報告及び市税の課税状況等調査承諾書（会社用）（指定様式）・・・12
Ｎｏ．21 市税課税無の報告及び市税の課税状況等調査承諾書（本社の代表者用）（指定様式）・・12
Ｎｏ．22 役員等調書及び照会承諾書（指定様式）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
Ｎｏ．23 長形３号封筒（切手３８０円貼付）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
11
指定様式・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14
・競争入札参加資格審査申請書（建設コンサルタント業務）
・使用印鑑届又は委任状
・附表
（参照）記入例
・業務整理調書
（参照）記入例
（参照）技術者資格確認一覧表
・市税課税無の報告及び市税の課税状況等調査承諾書
・市税課税無の報告及び市税の課税状況等調査承諾書（代表者用）
・役員等調書及び照会承諾書
１
競争入札参加資格審査申請にあたって
今回は追加審査であり、新規登録の方のみが対象となります。
和歌山市（和歌山市水道局を含む。以下同じ。）が発注する建設コンサルタント業務の競争
入札に参加を希望される方（法人又は個人）は次の要領により申請してください。虚偽の申請
を行った者、暴力団等である者、その他法令に違反していると認められる者は、登録を取り消
すことがあります。なお、申請書等の作成に当たり、個人情報に係るものは、必ず本人の同意
を得た上で作成してください。
次の事項に該当する方は申請をすることができません。
（１）地方自治法施行令第１６７条の４第１項に該当する者
（２）地方自治法施行令第１６７条の４第２項各号に該当する者で、その事実があった後３年を
経過していない者
（３）前号に該当する者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者
（４）営業に関し、法律上必要とする許可又は登録を受けていない者
（５）国税及び地方税を完納していない者
（６）申請者、申請者の役員等において、暴力団の構成員である者
２
受付期間、受付時間及び受付指定日
受付期間平成２６年１月２７日（月）～平成２６年１月３０日（木）
受付時間午前９時～午前１１時３０分
午後１時～午後４時
受付指定日次のとおり。株式、有限等の呼び名を除いた商号又は名称の頭文字の属する日
に申請してください。なお、指定日当日が不都合の場合は、受付期間内の他の指
定日に申請していただいて結構です。
３
１月２７日（月）
あか行
１月２９日（水）
はま行
１月２８日（火）
さたな行
１月３０日（木）
やらわ行
受付場所
和歌山市役所東庁舎４階入札室
４
申請方法
持参による申請のみ（郵送申請、電子申請等による申請はできません。）
申請書の記載内容についての質問に答えられる方が持参してください。
なお、申請書類に一部でも不備等がある場合は受付を完了することができません。受付時に
全ての書類を一旦返却し、受付期間内に再度持参により申請していただくことになります。
５
入札参加資格審査における審査基準日
平成２６年１月１日
- 1 -
６
登録有効期間
平成２６年４月１日からおおむね１年後まで
７
その他申請にあたっての注意事項
・
登録有効期間中に登録内容の変更があった場合は、変更届（指定様式有り、様式はホー
ムページに掲載→http://www.city.wakayama.wakayama.jp/kensetusoumu/menu.html）を
速やかに提出してください（郵送可）。
・
８
登録期間中の競争入札参加希望業種の追加又は変更（削除を除く。）は行いません。
問い合わせ先
〒６４０－８５１１
和歌山県和歌山市七番丁２３番地
和歌山市役所建設局建設総務部建設総務課契約班
℡（０７３）４３５－１０８３
９
提出書類一覧表
次のとおり（１）及び（２）の両方を提出してください。
（１）Ａ４判紙ファイル（縦型、穴開け型、色指定無し、レバーファイル不可）に綴る書類
※必須区分「○→必須書類、△→該当者のみ必要な書類」
書類
提
No.
出書類
作成要領
必須
部数
掲載ページ
区分
１
競争入札参加資格審査申請書
Ｐ.３
１部
○
2
印鑑（登録）証明書
Ｐ.３
１部
○
3
業務経歴書
Ｐ.４
１部
○
4
現況報告書の副本の写し
Ｐ.４
１部
△
5
技術者経歴書
Ｐ.４
１部
△
6
登録証明書の写し
Ｐ.４
１部
△
7
財務諸表
Ｐ.５
１部
○
8
履歴事項全部証明書
Ｐ.５
１部
△
9
国税に係る納税証明書（その３の２又はその３の３）
Ｐ.５
１部
○
10
和歌山市税に係る「納税（完納）証明書」（会社用）
Ｐ.６
１部
△
11
和歌山市税に係る「納税（完納）証明書」（本社の代表者用）
Ｐ.６
１部
△
Ｐ.６
１部
△
12
和歌山市法人市民税に係る確定（修正）申告書の写し又
は納税証明書
13
和歌山市内に所在する営業所等の写真
Ｐ.６
１部
△
14
和歌山市内に所在する営業所等の位置図
Ｐ.７
１部
△
15
ＩＳＯ９０００シリーズの認証取得を証明する登録証の写し
Ｐ.７
１部
△
- 2 -
16
ＩＳＯ１４００１の認証取得を証明する登録証の写し
Ｐ.７
１部
△
（２）綴らずにクリップ留めで提出する書類
書類
提
No.
10
出書類
作成要領
必須
部数
掲載ページ
区分
17
使用印鑑届又は委任状
Ｐ.７
２部
○
18
附表
Ｐ.８
１部
○
19
業務整理調書
Ｐ.10
２部
○
20
市税課税無の報告及び市税の課税状況等調査承諾書（会社用）
Ｐ.12
１部
△
21
市税課税無の報告及び市税の課税状況等調査承諾書（代表者用）
Ｐ.12
１部
△
22
役員等調書及び照会承諾書
Ｐ.13
１部
○
23
長形３号封筒（切手３８０円貼付）
Ｐ.13
１部
○
提出書類作成要領
（１）Ａ４判紙ファイルに綴る書類
Ａ４判紙ファイル（縦型、穴開け型、色指定無し、レバーファイル不可）を使用し、表紙
及び背表紙には必ず「商号又は名称」及び「ふりがな」を記入し、次の順に綴ってください。
ファイルの色指定は特にありません。
Ｎｏ．１競争入札参加資格審査申請書（指定様式）
・
必ず提出してください。
・
日付は、提出日を記入してください。
・「申請者」欄は、法人事業者の場合は登記簿上の本店の所在地を記入し、個人事業者の場
合は印鑑登録証明書に記載された住所を記入し、実印を押印してください。また、法人事業
者で、社印（角印）がある場合は、必ず押印してください。
・
主たる営業所と登記簿上の本店の所在地が異なる場合、「主たる営業所」欄は、実際に業
務を行っている営業所を記入してください。
・
個人事業者は、代表者の肩書（例：○○建設代表者○○○○）は記入しないでください。
・
「和歌山市内の営業所調書」欄は、契約権限を委任していない営業所等が和歌山市内にあ
る場合は記入してください。
・
「和歌山市への納税の有無」欄は、必ず記入してください。
Ｎｏ．２印鑑（登録）証明書
・
必ず提出してください。
・
平成２５年１１月１日以降に発行されたものを提出してください。
・
写しでも構いません。
- 3 -
Ｎｏ．３
業務経歴書
・
必ず提出してください。
・
様式は自由ですが、用紙サイズはＡ４判に限ります。
・
直前２年間の主な完成業務、未完成業務についての各項目（業種区分、注文者、元請・下
請区分、業務名、業務場所の都道府県名、請負代金額、着工・完成（予定）年月）の記載が
あること。
Ｎｏ．４
・
現況報告書の副本の写し
建設コンサルタント登録規程による登録、地質調査業者登録規程による登録、補償コンサ
ルタント登録規程による登録を受けている場合は、提出してください。
・提出日において、確定した直近１年分を提出してください。
・
国等の確認済印（受付印ではありません。）のあるものを提出してください。
・
「Ｎｏ．１９」の業務整理調書の前事業年度分決算実績高と一致させてください。
Ｎｏ．５技術者経歴書
・
様式は自由ですが、用紙サイズはＡ４判に限ります。
・
技術者は、測量・建築・土木建設コンサルタント等職別の種類に区分してください。
・「氏名、年齢、最終学歴（学校名、専攻学科）、法令による免許等（免許の名称、登録番
号、取得年月日）、実務経歴、経験年数」の各項目を記入してください。
・建設コンサルタント登録規程による登録、地質調査業者登録規程による登録又は補償コン
サルタント登録規程による登録を受けており、各登録規程による現況報告書の副本の写しを
提出する場合、省略することができます。ただし、現況報告書と審査基準日時点に変更があ
る場合は、審査基準日時点のものを提出してください。
Ｎｏ．６
・
登録証明書の写し
次の場合は、営業に関し法律上必要とする登録証明書（通知書でも可）の写しを提出して
ください。
① 「測量」を希望する場合は、測量業者登録証明書の写し
②
「建築関係建設コンサルタント業務」を希望する場合は、建築士事務所登録証明書の
写し
・
業務整理調書において、土木関係建設コンサルタント業務、地質調査業務、補償関係コン
サルタント業務の登録欄に○印を記入する場合は、該当する登録証明書の写しを提出してく
ださい。
・
建設コンサルタント登録規程による登録、地質調査業者登録規程による登録又は補償コン
サルタント登録規程による登録を受けており、各登録規程による現況報告書の副本の写しを
提出する場合、省略することができます。ただし、登録部門において、現況報告書と相違あ
る部門については、証明書を提出してください。
- 4 -
・
提出する登録証明書については有効期間内のものとし、更新中の場合はそれを証明できる
ものを提出してください。
Ｎｏ．７
財務諸表
・
直前２年分（確定しているもの及び申告済のもの）を必ず提出してください。
・
（法人の場合）
・
・
①
「貸借対照表」
②
「損益計算書」
③
「利益処分（損失処理）計算書」又は「株主資本等変動計算書及び注記表」
（個人の場合）
①
「確定申告書」（申告済のものに限ります。）
②
「所得税青色申告決算書」又は「収支内訳書」
建設コンサルタント登録規程による登録、地質調査業者登録規程による登録又は補償コン
サルタント登録規程による登録を受けており、「Ｎｏ．４」において直近１年分の現況報告
書の副本の写しを提出する場合は、直近１年分に限り省略することができます（「Ｎｏ．
４」において提出した年の１年前の財務諸表は、必ず提出してください。）。
Ｎｏ．８
履歴事項全部証明書
・
法人事業者のみ提出してください。
・
平成２５年１１月１日以降に発行されたものを提出してください。
・
写しでも構いません。
Ｎｏ．９
・
国税に係る納税証明書（その３の２又はその３の３）
必ず提出してください。
・個人事業者は、「納税証明書（その３の２・「申告所得税」及び「消費税及地方消費税」
について未納税額のない証明用）」を提出してください。
・法人事業者は、「納税証明書（その３の３・「法人税」及び「消費税及地方消費税」につ
いて未納税額のない証明用）」を提出してください。
・提出は「その３の２」又は「その３の３」のみとし、「その３」等他の種類の納税証明書
は提出できません。
・平成２５年１１月１日以降に発行されたものを提出してください（電子納税証明書の場合
を含む。）。
・写しでも構いません。
・電子納税証明書での提出でも構いません。この場合、電子ファイル形式（ＸＭＬ形式）の
納税証明書データをフロッピーディスク又はコンパクトディスクの媒体に記録して提出して
ください（ＵＳＢメモリは使用できません。）。媒体は返却します。
① 媒体は、必ずフロッピーディスク又はコンパクトディスクを使用してください。
② 媒体には提出するデータのみを記録し、他のファイルを混在させないでください。
- 5 -
③ 一つの媒体には、申請する一者分のファイルのみとしてください。
④ 証明書が有効期間内のものであり、かつ、上記発行日以降のものに限ります。
Ｎｏ．10
和歌山市税に係る「納税（完納）証明書」（会社用）
・法人事業者で和歌山市税が賦課されている場合は必ず完納証明書を提出してください。和
歌山市税が賦課されていない場合は、「Ｎｏ．２０」の書類を必ず提出してください。
・
平成２５年１１月１日以降に発行されたものを提出してください。
・
写しでも構いません。
Ｎｏ．11
和歌山市税に係る「納税（完納）証明書」（本社の代表者用）
・和歌山県外に主たる営業所がある法人事業者は、提出の必要はありません。
・和歌山県内に主たる営業所がある法人事業者又は個人事業者及び和歌山県外に主たる営業
所がある個人事業者で、本社の代表者が個人として和歌山市税が賦課されている場合は必ず
完納証明書を提出してください。和歌山市税が賦課されていない場合は、「Ｎｏ．２１」の
書類を必ず提出してください。
・平成２５年１１月１日以降に発行されたものを提出してください。
・写しでも構いません。
Ｎｏ．12
和歌山市法人市民税に係る確定（修正）申告書の写し又は納税証明書
・和歌山市内に主たる営業所がある場合は、提出の必要はありません。
・和歌山市内に契約権限を委任した営業所又は契約権限を委任していない営業所等がある法
人事業者で、本市に対し法人市民税に係る申告を行っている場合は、次のいずれかを必ず提
出してください。
①
和歌山市法人市民税に係る確定（修正）申告書の写し
直近決算年度に係る最新のものであり、かつ、受付印を押印したもの
②
和歌山市法人市民税に係る納税証明書
平成２５年１１月１日以降に発行されたものであり、かつ、直近決算年度に係る最新
のもの（写しでも構いません。）
Ｎｏ．13
和歌山市内に所在する営業所等の写真
・和歌山市内に主たる営業所、契約権限を委任した営業所又は契約権限を委任していない営
業所等がある場合のみ提出してください。
・写真はＡ４サイズの台紙に貼り付け又は印刷して提出してください。
・
写真は次のものが全て必要です。必ず添付してください。
① 全景（事務所外観）
② 営業所正面（看板を写しこんだもの）
③ 郵便受（ポスト）（事業者名が確認できるもの）
④ 事務所内部（常駐の状態、備品等が確認できるもの）
- 6 -
・
営業所とは、次に掲げるものであることとし、適合しない場合は事務所としては認めない
場合があります。
①
業務に係る営業所であることが外部から明確に確認できるような表示を行っているこ
と。
②
当該営業所において継続して業務の営業を行っていると認められるものであること。
③
当該営業所が業務の営業に係る独立した当該業者の事務所であること。
④
当該営業所専任の社員が勤務しているものであること。
⑤
業務の営業及び事務に必要な電話、ファクシミリ、机、什器、備品等を備えているこ
と。
・写真の内容に疑義がある場合は現場調査を実施することがあり、その結果、虚偽の申請と
認められた場合は、入札参加資格登録しない又は取り消すことがあるので十分注意してくだ
さい。
Ｎｏ．14
和歌山市内に所在する営業所等の位置図
・和歌山市内に主たる営業所、契約権限を委任した営業所又は契約権限を委任していない営
業所等がある場合のみ提出してください。
・
営業所所在地付近の詳細な位置図を添付してください。なお、集合ビルの場合は、ビル名、
階数、部屋番号を記入してください。
Ｎｏ．15
・
ＩＳＯ９０００シリーズの認証取得を証明する登録証の写し
審査基準日時点において、ＩＳＯ９０００シリーズの認証を取得している場合のみ提出し
てください。
・公益財団法人日本適合性認定協会（ＪＡＢ）又はＪＡＢと相互認証している認定機関に認
定されている審査登録機関の承認を受けたものに限ります。
Ｎｏ．16
・
ＩＳＯ１４００１の認証取得を証明する登録証の写し
審査基準日時点において、ＩＳＯ１４００１の認証を取得している場合のみ提出してくだ
さい。
・
公益財団法人日本適合性認定協会（ＪＡＢ）又はＪＡＢと相互認証している認定機関に認
定されている審査登録機関の承認を受けたものに限ります。
（２）綴らずにクリップ留めで提出する書類
次の順にクリップ留めで提出してください。
Ｎｏ．17
・
使用印鑑届又は委任状（指定様式）
押印したものを必ず２部作成してください。
・「使用印鑑届」または「委任状」のどちらか一方を記入してください。また、記入しない
部分の削除等は行わず、このまま使用してください
- 7 -
・
主たる営業所で契約等を行う場合は、主たる営業所の所在地を記入し、「使用印鑑届」を
提出してください。
・「委任状」を提出する場合、委任者が法人事業者の場合は、登記簿上の本店の所在地を記
入し、個人事業者の場合は印鑑登録証明書に記載された住所を記入し、実印を押印してくだ
さい。
・
鮮明に押印し、必ず「ふりがな」も記入してください。
・
委任事項を削除する場合は、訂正印を押印してください。
・
個人事業者は、代表者の肩書（例：○○建設代表者○○○○）は記入しないでください。
Ｎｏ．18
附表（指定様式）
・
必ず提出してください。
・
漢字、かな文字の場合は「左詰め」で、電話番号及びＦＡＸ番号以外の数字は「右詰め」
で記入してください。
・
濁点、半濁点、記号等は、１文字として記入してください。
・
「本社所在地」欄は、必ずＮｏ．１７の書類「使用印鑑届又は委任状」の所在地と一字一
句相違なく記入してください。ただし、主たる営業所と登記簿上の本店の所在地が異なる場
合は、実際に業務を行っている営業所を記入してください。
（例）「使用印鑑届又は委任状」・・・・・「○○市△△△１丁目２番３号」
「附表」・・・・・・・・・・・・・「○○市△△△１－２－３」
※ハイフン等に省略は不可
・
次の要領で正確に記入してください。
１
区分
今回は追加審査のため、新規・継続の区分は記入不要です。
本社所在地区分については次のとおり記入してください。
２
①
主たる営業所の所在地が和歌山市内にある場合
→ 「１」
②
主たる営業所の所在地が和歌山市内になく和歌山県内にある場合 → 「２」
③
主たる営業所の所在地が和歌山県外にある場合
→ 「３」
主たる営業所
①
カナ
商号又は名称の読み方をカタカナで記入してください（カブシキガイシャ等の組
織名は除く。）。
② 商号又は名称
株式会社等の組織名を含め次のとおり略号で記入してください。
（組織名略号）株式会社 → （株）
有限会社 → （有）
合資会社 → （合）
合名会社 → （名）
- 8 -
③
協同組合 → （同）
協業組合 → （業）
社団法人 → （社）
財団法人 → （財）
一般財団法人 → （一財）
公益財団法人 → （公財）
一般社団法人 → （一社）
公益社団法人 → （公社）
代表者氏名
姓と名の間は、１マスあけて記入してください。
④
電話番号・ＦＡＸ番号
市外局番・局番・番号の区切りに「－」を挿入し、左詰めで記入してください。
⑤
自己資本額
〔現況報告書の副本の写しの提出がある場合〕
現況報告書の自己資本額の数値を記入してください（資本金額の数値ではありま
せん。）。
〔現況報告書の副本の写しの提出がない場合〕
（法人の場合）
貸借対照表における純資産合計額を記入してください。
（個人の場合）
○ 青色申告
直前決算期の確定申告控えにある貸借対照表から「（事業主借＋元入金＋青
色申告特別控除前の所得金額）－事業主貸」で得た金額（千円未満四捨五入）
を記入してください。
○
白色申告
確定申告控えから確認できないため、「０」を記入してください。
⑥
営業年数
創業の日から審査基準日までの期間を記入してください。なお、１年未満の端数
は切り捨てしてください。
３
契約締結権限を委任した営業所
①
商号と共に支店、営業所等の名称を記入してください。なお、商号と営業所等の
名称の間は１マスあけて記入してください。
② 「契約締結権限を委任した和歌山市内の営業所における常勤人数」欄については、
契約締結権限を委任した営業所が和歌山市内である場合のみ記入してください（和
歌山市内に主たる営業所がある場合は記入不要）。
③ 常勤とは、当該和歌山営業所に常時勤務しているものとしてください。
④ 和歌山市民とは、審査基準日時点において住民票に記載された住所が和歌山市内
にある者とし、和歌山市民がいない場合は「０」と記入してください。
- 9 -
４
和歌山市内の営業所
①
主たる営業所又は本市との契約等について権限を委任した営業所以外に和歌山市
内に営業所を設置している場合のみ記入してください。主たる営業所又は本市との
契約等について権限を委任した営業所と同一の場合は、記入の必要はありません。
② 「和歌山市内の営業所における常勤人数」欄については、和歌山市内に主たる営
業所がある場合は記入不要です。
③ 常勤とは、当該和歌山営業所に常時勤務しているものとしてください。
④ 和歌山市民とは、審査基準日時点において住民票に記載された住所が和歌山市内
にある者とし、和歌山市民がいない場合は「０」と記入してください。
５
和歌山市への納税状況
① 「納税（完納）証明書」を添付している場合
→ 「１」
② 「納税（完納）証明書」を添付していない場合 → 「０」
③ 「代表者に係る「納税（完納）証明書」は、和歌山県外に主たる営業所がある法
人事業者の場合は提出する必要がないため、「０」と記入してください。
④ 「直近決算年度の法人市民税納税額」欄については、和歌山市内に契約権限を委
任した営業所又は契約権限を委任していない営業所等がある場合のみ、直近決算年
度における和歌山市に対する法人市民税納税金額を記入してください。
和歌山市内に上記営業所はあるが課税されていない場合は「０」を記入してくだ
さい。
※ 和歌山市内に主たる営業所がある場合は記入しないでください。
６
ＩＳＯ取得状況
① 認証取得を証明する登録証の写しを添付している場合
→ 「１」
② 認証取得を証明する登録証の写しを添付していない場合 → 「０」
７
業務内容申告
特に得意とする業務について、ＰＲとして詳細に記入してください。
欄が不足の場合は、Ａ４用紙に記入してください。
Ｎｏ．19
業務整理調書（指定様式）
・
必ず２部作成してください。
・
登録
参加希望業種について、建設コンサルタント登録規程による登録、地質調査業者登録
規程による登録、補償コンサルタント登録規程による登録を受けている場合は、○印を
記入してください。
・
参加希望業種
Ａ欄において５業種まで選択し、○印を記入してください。
Ａ欄で、１０（測量業務）、２０（建築関係建設コンサルタント業務）、７０（補償
関係コンサルタント業務）の業種を選択した場合は、Ｂ欄で参加希望する業務の番号を
選択し、○印を記入してください。Ｂ欄に選択数の制限はありません。なお、前事業年
- 10 -
度で収入実績のない業種は参加希望できません。また、登録期間中の競争入札参加希望
業種の追加又は変更（削除を除く。）はできません。
・
前事業年度分決算実績高（千円）
参加希望業種に係る実績高のみ記入してください。
審査基準日において決算が確定した前事業年度分（提出する財務諸表の直近年度分に
対応したもの）の実績高を千円単位で記入してください。ただし、各登録規程による登
録を受けている場合は、現況報告書の金額を記入してください。
千円未満の端数があるときは、四捨五入してください。
・
前々事業年度分決算実績高（千円）
参加希望業種に係る実績高のみ記入してください。
前事業年度分決算実績高に記載した年度分の１事業年度前の分の実績高を記入してく
ださい。
千円未満の端数があるときは、四捨五入してください。
・年間平均実績高（千円）
参加希望業種に係る実績高のみ記入してください。
（前事業年度分決算実績高＋前々事業年度分決算実績高）÷２の計算で得た金額を記
入してください。
千円未満の端数があるときは、四捨五入してください。
・技術者数（人）
①
有資格者の合計欄
別表（技術者資格確認一覧表）に掲げる資格に該当する技術者の合計を実人数で
記入してください。
②
その他職員欄
その他職員（別表「技術者資格確認一覧表」に該当しない資格を有する技術者を
含む。）については、実人数を記入してください。
③
総職員数欄
職員の人数の合計を実人数で記入してください。
④
技術者数
参加希望業種について、別表（技術者資格確認一覧表）に掲げる資格を有する技
術者の人数を延べ人数で記入してください。
測量業務及び建築関係建設コンサルタント業務については、同一人が複数資格を
有する場合は延べ人数で記入してください。ただし、同一人が測量士及び測量士補
の資格を取得している場合又は１級建築士及び２級建築士の資格を取得している場
合は、上位の資格のみを計上してください。
土木関係建設コンサルタント業務、地質調査業務及び補償関係コンサルタント業
務は、選択科目、登録部門又は専門技術部門ごとの人数を記入してください。
また、同一人が複数資格を有する場合、「業務が異なる場合（選択科目、登録部
門又は専門技術部門が異なる場合）」は、有する資格を全て記入してください。
- 11 -
（※ 記入例技術者Ａを参照）
「業務が同じ場合（選択科目、登録部門又は専門技術部門が同じ場合）」は、有
する資格のうち一つだけ記入してください。
（※ 記入例技術者Ｂ及び技術者Ｃを参照）
記入例
技術者Ａ（技術士道路、技術士トンネル）
技術者Ｂ（技術士道路、ＲＣＣＭ道路）
技術者Ｃ（技術管理者道路、
ＲＣＣＭ道路）
技術者Ｄ（ＲＣＣＭ道路）
技術者数（人）
土木関係建設コンサルタント
道
技術士
技術管理者
ＲＣＣＭ
２
１
１
路
トンネル
横の列は
同一人不
１
可
Ａ
Ｂ
Ａ
Ｃ
Ｄ
縦の列は同一人可
※
技術者Ａは、「技術士
道路」と「技術士
トンネル」の両方に計上してく
ださい。
技術者Ｂは、「技術士
道路」と「ＲＣＣＭ
ますが、この場合は「技術士
技術者Ｃは、「技術管理者
道路」のどちらかを選択でき
道路」に計上しています。
道路」と「ＲＣＣＭ
道路」のどちらかを選択
できますが、この場合は「技術管理者道路」に計上しています。
⑤
その他の技術者数
別表（技術者資格確認一覧表）に掲げる資格を有する技術者の人数を延べ人数で
記入してください。
Ｎｏ．20
市税課税無の報告及び市税の課税状況等調査承諾書（会社用）（指定様
式）
・法人事業者で和歌山市税が賦課されていない場合は必ず提出してください。和歌山市税が
賦課されている場合は、「Ｎｏ．１０」の書類を必ず提出してください。
・登記簿上の本店の所在地を記入し、実印を押印してください。また、社印（角印）がある
場合は、必ず押印してください。
Ｎｏ．21
市税課税無の報告及び市税の課税状況等調査承諾書（本社の代表者用）
（指定様式）
・和歌山県外に主たる営業所がある法人事業者の場合は、提出の必要はありません。
- 12 -
・和歌山県内に主たる営業所がある法人事業者又は個人事業者及び和歌山県外に主たる営業
所がある個人事業者で、本社の代表者が個人として和歌山市税が賦課されていない場合は必
ず提出してください。和歌山市税が賦課されている場合は、「Ｎｏ．１１」の書類を必ず提
出してください。
Ｎｏ．22
役員等調書及び照会承諾書（指定様式）
・
必ず提出してください。
・
役職名、氏名、ふりがな、生年月日、住所の各項目を全て記入してください。
・
印鑑は、実印を押印してください。また、法人事業者で、社印（角印）がある場合は、必
ず押印してください。
・
書ききれない場合は、複数枚使用してください。２枚目以降に実印の押印は、必要ありま
せんが、会社名は記入してください。
（法人の場合）
提出する履歴事項全部証明書の役員に関する事項に現在、役員として登載されている方全
員について記入してください。
代表者、監査役が役員として登載されている場合は、その方についても記入してください。
（個人の場合）
代表者の方のみ記入してください。
Ｎｏ．23
長形３号封筒（切手３８０円貼付）
・
必ず提出してください。
・
返信先住所、郵便番号、宛名を記入してください。なお、返信先は申請業者宛てのみ（支
店等可）とし代理人等は記入しないでください。
・
切手「３８０円」を貼り付けのこと。
・朱書きで「簡易書留」及び「競争入札参加資格登録書在中」と記入してください。
・後日、競争入札参加資格登録書等を簡易書留にて送付します。
- 13 -
指
定
様
- 14 -
式

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