剤師さんのための情報 薬 誌 病院 パレットの上でさまざまな色を 調和させていくように 薬剤師さんにとっての理想の姿、 求めている色をつくりだすための お手伝い ができたら… そんな願いをこめてお届けします。 Vol.55 ● 特集 リスクマネジメントの視点から⑭ 医療訴訟と薬剤師のリスクマネジメント ∼弁護士 中村 隆先生に聞く∼ ●フェイス＆フェイス NTT東日本関東病院・薬剤部 ●トピックス 末梢静脈栄養（ PPN ）療法管理時の ビタミンB1欠乏について ● KYT危険予知トレーニングノート ● Otsuka Information ● 情報キャンバス 薬剤部・薬局訪問 第55回 NTT東日本関東病院・薬剤部 NTT東日本関東病院は、1999年、NTTの再編成に伴いそれまでの 医 療 ︵ 薬 剤 ︶ 情 報 の 標 準 化 に 取 り 組 む 本 当 の 意 味 で 情 報 を 共 有 す る た め に ［NTT東日本関東病院］ 東京都品川区東五反田5‐9‐22 ●病 床 数：665床 ●外来患者数：1日平均約2,340人 ●外来患者への処方せん発行枚数：1日平均102枚 院外処方せん発行率：92.1％ ●薬 剤 師：22名（常勤：18名、非常勤4名） 〈平成18年4月現在〉 1 関東逓信病院から現在の病院名に改称。2000年には新病院が竣工し、 名実ともに新たなスタートを切りました。同時に全国に先駆けて電子カ ルテを導入し、日本の医療のIT化を牽引する役割を果たしています。薬 剤部にとって電子カルテはどのような意義があるのか、今後の課題は何 なのかを、薬剤部長の折井孝男先生と3名の薬剤師の皆さんにうかが いました。 ITを最大限に活用するには情報の標準化が求められる 電子カルテを導入されて6年ほ のテーマとして取り組んでいますが、 ど経過しますが、そのメリットは何だ まず用語の統一が必要だと考えてい とお考えですか。 ます。添付文書は厚生労働省によっ 折井 最も大きな意義として診療情 て決められた項目が20ほどありま 報の共有化が挙げられます。薬剤師 すが、そこに記載されている情報は の服薬説明や、 看護師の看護記録など、 各製薬企業に任されています。同じ 院内では多様な情報が発生します。 言葉でも漢字表記やかな表記など様々 一人の患者さんに で す から 、コンピュ ついて様々なスタッ ータを使って検索し フが収集、記入した たときに、ヒットしな 情報が、電子カルテ い こと も あり得 ま 上で共有できる。そ す。そのために薬剤 れによって職種間の 師が患者さんに説 連携がとれるという 明できないなどとい ことが、電 子カルテ うことがあってはな の 最 大 のメリットだ りません。それは患 と思います。 者さんの不利益に その次の段階とし 薬剤部長 折井 孝男 先生 つながるわけです。 て課題となってくるのは、チーム医 そ の意味でも用語の標準化は重要 療を進める中で、誰もが同じように な課題だと考えています。 患者さんのデータを理解できる力、 これからの薬剤師にとって、何 知識の質を高めることです。人によ が求められるとお考えですか。 って患者さんのデータの受け止め方 折井 一つにはITをうまく使いこな が違っては困るわけです。服薬説明 す能力です。患者さんは自分の病気 にしても、誰もがまったく同じレベル や服用している薬について、インタ というわけにはいかないにしても、 ーネットなどから様々な情報を得て 誰がしても同じ説明ができなければ います。薬剤師は患者さんから質問 ならないと考えています。 されて「 知りません 」では済まない 先生は情報 の 標準化を推進さ わけです。 れていますね。 21世紀は情報化社会と言われて 折井 私は医薬品 の 情報学を自身 い ま す が 、I T は そ の 情 報 をうまく 使いこなすための道具といえます。 ルをいかに有効活用するかが課題 薬物療法を行うことが大切だと思い それがすべてというわけではありま です。これらを利用して、当たり前の ます。 せんが、薬剤師としては、インターネ ことをしっかり行い、患者さんに不利 ットや 電子カルテなど、今あるツー 益 が 生じ な い ように 最 良 の 医 療 、 病棟活動と電子カルテ 各スタッフが記入した情報により、患者さんの背景がつかめる 病棟業務では、電子カルテはど の状況と投与のタイミングを見なが のように役立っていますか。 ら増量すべきかどうか判断でき、き 田中 電子カルテではドクターやナ め細かな対応も行えます。また投薬 ITを有効活用し、医療の質の向上に取り組む薬剤部 ース、栄養士などが記 歴と検 査 値 の 状 況 を てから記載する習慣がついたことで 載した記録はもちろん、 カルテ上で検討でき リスクマネジメントの面でも意義が 患者さんの検査結果や、 るので、副作用の早期 大きいと思います。また、私たちが電 CTや内視鏡などの画 発 見 にも つ な がって 子カルテに服薬説明の記録などを記 像も見ることができま いると思います。 載することで、薬剤師の仕事を他の す。患者さんの背景を 薬 剤 師 が 記 載し す べ て 知った 上 で 服 た情報も他のスタッフ りました。 薬説明に行けることが は見ることができるわ 今後はますます個々の患者さんに けですね。 応じた医療が求められると思います 大きな利点ですね。 薬剤師 田中 昌代 先生 スタッフにアピールできるようにな 患者さんが実際に服薬した時間も 田中 そうです。カルテに記載され ので、患者さんに合った薬剤の選択 記載されますから、例えばモルヒネ た内容は10年間は保存されますから、 や 説明 の 仕方を考えていきたいで を使っている患者さんの場合、痛み 不正確なことは書けません。確認し すね。 治験業務と電子カルテ 麻薬管理と電子カルテ 情報が素早く薬剤部に入り 治験薬の調剤が迅速に行える 薬剤師 注射麻薬製剤の動向や 使われ方をカルテ上で確認可能 佐藤 潔史 先生 薬剤師 森田 哲慈 先生 現在、治験薬の処方をオーダリングシス 麻薬管理と電子カルテは直接つながっ テムに載せて運用しています。抗がん剤の ているわけではありませんが、電子カルテ レジメンの機能をカスタマイズして治験のセットを組んでいるの 上に注射オーダーが載っていますので、それによって院内の麻 で、処方の間違いを防ぐことができます。オーダリングシステム 薬注射の動向や使われ方を確認できることが大きな特徴です。 で治験を行うことで、情報が薬剤部に早く入り、迅速に調剤でき 現在、麻薬管理簿の電子媒体での保存が認められていないため、 ることが大きな利点だと思います。また、電子カルテですから患 帳簿処理に2時間程度かかってしまうことが作業の上では大き 者さんの全情報を即座に見ることができることもメリットです。 なネックです。ただし、厚生労働省の見解では、管理自体はパソ 今後の課題としては、対象患者さんを絞り込むためのスクリー コンでも行えるので、なんとか合理化していきたいと思ってい ニングのシステムを組み入れられるようにしたいですね。また、 ます。 現在治験薬は当院のシステム上医薬品扱いされていないのでク 麻薬管理以外では、調剤業務と緩和ケアの病棟業務を担当し リニカルパスの対象外なのですが、治験のクリニカルパスを導入 ています。緩和ケアはトータルケアですから、その点でも患者さ できれば、検査漏れや処方漏れなどもなくなるのではないかと思 んの性格や背景を把握することが大切です。電子カルテで事前 います。 ドクターやCRCにとっても使いやすいシステムに向けて、 に確認することができるので、患者さんとのコミュニケーション さらにブラッシュアップしていきたいと考えています。 （談） に非常に役立っていると実感しています。 （談） 2 リスクマネジメントの視点から 医療訴訟と薬剤師の リスクマネジメント ∼ 弁護士 中村 隆先生 に聞く∼ 医療訴訟が増加している今日、医師だけでなく看護師をはじめとするコ・メディカルの責任が問 われるケースが増えています。今回は、法的な視点からみたリスクマネジメントおよび病院薬剤 師に求められる義務や役割、心得などについて大阪弁護士会の中村隆先生にうかがいました。 中村先生は、大阪府医師会をはじめ公立・私立病院の顧問を務められるほか、医療側の弁護士とし て数多くの医療訴訟に携わっておられます。 Ⅰ 医療事故の現状と 医療法の精神 医療従事者の職業倫理 医療事故にはどのような原因が多いのでしょ うか？ 医療事故裁判は増加している 中村 医療事故のうち医療従事者の過失による医 特 集 はじめに医療事故の現状についてご説明くだ 療過誤の原因として多いのが、注意力欠如などの さい。 うっかりミス、患者・家族との信頼関係の欠如、イン 中村 リスクマネジメントへの取り組みが行われて フォームド・コンセントの欠如、医学知識・技術の未 いる病院は増えていますが、医療事故は減らない 熟などです。これらは医療従事者の職業倫理に対 ばかりか増えています。日本医療機能評価機構が する自覚の欠如が背景にあるといえるでしょう。医 今年3月に発表した2005年（1∼12月）の医療 療法の第1条には、表2の通り“良質かつ適切な医 事故報告によると、死亡または後遺障害を残すな 療を提供し、適切な説明を行い患者の理解を得る どの重大な医療事故は、全国の主な272大病院で ように努める”と、明記されています。これが医療 合計1,114件発生しています。1病院当たり年間 の基本理念であり、 リスクマネジメントに取り組む で平均4件起きている 際にも、根底においてもらいたいと思います。 ことになります。 医療法の第1条は医療に関する憲法のような 医療事故裁判も増加 ものでしょうか？ しています。最高裁 の 中村 そうで すね 。医 師 法や 薬 事 法 、薬 剤 師 法 、 統 計によると、全 国 の 保助看法（保健師助産師看護師法）などは皆さん 裁判所に新たに提訴さ よくご存知ですが、医療法の第1条は知らない方が れた医療訴訟 表1 医療事故裁判の現状 件数は平成7 新件数 年 1 年 間 で 488件だった のが、平成16 年には1,107 中村・平井・田邉法律事務所 件と なって い 弁護士 中村 隆 先生（大阪弁護士会） ます（表1）。 終了件数 和解件数 判決件数 医側判決勝訴率 平成7年 488 426 198 172 61％ 10年 632 582 285 232 56％ 14年 909 870 381 386 61％ 15年 998 1036 508 406 56％ 16年 1107 1004 463 405 60％ 最高裁統計より 3 表2 【医療法第1条の2（医療提供の理念）】より抜粋 医療は、生命の尊重と個人の尊厳の保持を旨とし、医師、 薬剤師、看護師その他の医療の担い手と医療を受ける者 危険性を予見できた場合でも、これを回避する 義務を尽くしたにもかかわらず結果として不幸な との信頼関係に基づき、良質かつ適切なものでなければな 転帰が発現しても過失責任は問われません。 らない。 医療従事者による過失が認められるとき、病院 【医療法第1条の4（医師らの責務）】より抜粋 医師・薬剤師・看護師ら医療の担い手は、第1条の2の 理念に基づき、良質かつ適切な医療の提供を行うように努 め、医療を提供するに当たり、適切な説明を行い、医療を 受ける者の理解を得るように努めなければならない。 中村 隆先生作成 側から賠償分を要求されることはありますか？ 中村 例えば、調剤ミスにより健康被害が発生して 患者さんに病院が賠償したケースで、ミスが重大 な場合には、ミスをした薬剤師さんが患者さんから 裁判を起こされていなくても、病院はミスをした本 人に求償権を行使する、つまり、病院が支払った金 ほとんどです。薬剤師の皆さんもぜひ、もう一度読 額の何割かを求めることもありますので注意して んでいただくことをおすすめします。 ください。 医療事故対策や院内感染対策が問われている今 日、医療法第1条に掲げられている「医療従事者と しての職業倫理」の重要性が高まっていると思い 薬剤に関する過失責任は、 能書＊が基準になる ます。例えば、医療過誤による行政処分は、これま 薬剤に関する過失責任を判断する基準は何で で刑事事件で有罪判決を受けた場合にのみ行われ しょうか？ ていましたが、刑事処罰を受けなくても職業倫理に 中村 医薬品や医療機器の能書＊が、医療水準の物 著しく反する行為をした医師、看護師、薬剤師に対 差しとして重視されます。表3の平成8年の最高裁 しても、業務停止などの行政処分がなされるように の判例では「能書に従わずに医療行為を行って医 なっています。 療事故が発生した場合には、能書に従わなかったこ とにつき特段の合理的理由がない限り、医師の過 失が推定される」と示されています。 Ⅱ 医療訴訟と過失責任 医薬品の能書＊には、製薬会社が治験で得られた 特 集 情報をもとに、適応・用法・用量・効能から副作用ま 過失責任とは、 行為責任であり結果責任ではない るた め の 基 準にな 医療裁判でよく問われる過失責任についてご るものですから、用 説明ください。 法・用量などについ 中村 医療裁判では、医療行為や投与した薬剤に て能書＊通り投薬す よって思わぬ不幸な転帰になった結果から責任を れば医師、薬剤師、 用して腰椎麻酔をした。術中5分毎に 問われるのではありません。医療行為そのものが 看 護 師には過 失 が 血圧測定したが、麻酔ショックによる低 医療水準に適った注意義務を尽くして行われたか な い も のと推 定 さ 否かによって、過失責任の有無が判断されます。つ れます。 2分間隔で血圧測定と注意書きされて まり、過失責任とは、行為責任であり結果責任では ま た「 医 療 慣 行 いる。鑑定人は、一般開業医レベルで ないのです。 に 従った 医 療 行 為 は5分間間隔で測定されることが多く5 患者さんが病院で診療を受けることは、法律上 を行ったからといっ では患者さんと病院との診療契約になりますが、そ て 直 ちに医 療 水 準 の診療契約による病院の債務は、最善の注意義務 に 従った 注 意 義 務 を尽くして医療水準に適った医療を提供すること を尽くしたことにな で記載されています。安全を確保し適正使用を図 表3 平成8年1月23日最高裁の判例より抜粋 事案■ 昭和49年、化膿性壊疽性虫垂炎で緊 急手術時に麻酔剤のペルカミンSを使 酸素脳症を併発。 ペルカミンS能書には、注入後15分間は 分間間隔測定の結果、低酸素脳症の 発見が遅れても医療慣行から責任がな い、 と意見した。 判断■ ● 医療慣行に従った医療行為を行った からといって直ちに医療水準に従っ た注意義務を尽くしたことにならない。 であり、病気を治すという請負契約によるものでは らない」とも示され ありません。問診や観察・検査など患者さんの情報 ている通り、慣行に の収集を適切に行って、予見義務を尽くしたが、結 よる医 療 行 為 は医 つき特段の合理的理由がない限り、 果として起きた副作用や合併症などの危険性を予 療 水 準と合 致し な 医師の過失が推定される。 見できなかった場合には、過失責任は問われません。 け れ ば 認 められ ま ● 能書に従わずに医療事故が発生した 場合には、能書に従わなかったことに 中村 隆先生作成 ＊現在、添付文書という 4 せん。医療現場では医師が医療慣行で処方してい 間を要する場合は、情報開示をしながら経過を中 る例もあると思いますが、薬剤師さんは医療水準 間報告していくことで患者さん側の理解を得るよ ＊ である能書 と照合して処方せんに疑問がないか うに努めることが大事です。 をチェックしていただきたいと思います。 過失の有無によって 患者さん側への対応方法は異なる 特 集 民事訴訟では、 過失がないことを証明する必要がある 医療裁判には民事訴訟と刑事訴訟がありますが、 医療事故が起きた場合の対応方法を教えてく その違いを教えてください。 ださい。 中村 まず民事訴訟で問われる過失責任の理論構 中村 医療事故といっても、明らかな医療事故のほ 成には2通りあります。一つは、診療契約による病 か、患者さんの目線からみて予想していない事態 院の「債務不履行責任」で、最善の注意義務を尽く が発生したときに、事故後の対応や説明が不十分で、 して医療水準に適った医療を提供するという病院 患者さん側の理解が得られない場合に医療訴訟を の債務を履行したかが問われます。当事者は病院 起こされるケースが多くみられます。患者さんやご 開設者と患者さん側になります。もう一つは、不法 家族への対応方法は、①過失が明らかな場合、②明 行為に基づく責任です。医師、薬剤師、看護師等の らかに過失がない場合、③過失の有無を判定する 医療従事者が最善の注意義務を尽くして医療水準 のに検討を要する場合、 とでそれぞれ異なります。 に適った医療を行ったか否か、医療従事者個人の ① の ように、例 えば薬 剤 の 投 与 量 を 間 違 えた 不法行為による「過失責任」と病院の「使用者責任」 など過失が明らかな場合は、速やかに事実とミスの が問われます。 内容を説明して謝罪することです。この場合、ただ 民事訴訟では患者さん側は“通常、医師・看護師・ 謝るだけでは患者さん側は納得しません。事実を 薬剤師の当該過失がなければこのような結果は発 隠さずになぜミスをしたかも説明することが大事 生しないだろう”とある程度の証明をすれば足りま です。 すが、病院側は“過失がない”ことを客観的に証明 ②は逆にミスがないことがはっきりしている場合 できなければ敗訴となります。 です。薬剤でいえば不可抗力の副作用が発現した 過 失 責 任が明らか な 場 合は裁 判になることは ケースがあります。この場合も早期に事実を説明し、 少なく、多くの場合、示談により解決します。示談の 現在の医学では予測や回避ができず不可抗力であ 場合、謝罪と金銭的に誠意を尽くすとともに、最近 ることを明示することです。事実経過説明のため では再発防止のための努力を示すケースが増えて に積極的にカルテを開示したり、不可抗力の説明 います。 のために文献を示して理解を得るように努めるこ 刑事責任が問われるケースとは、ミスの重大性 とが望まれます。 つまり職業倫理に著しく違反したこと、死亡や後遺 ③は過失の有無が不明確な場合です。事故発生 障害が発生するなど結果が重大であること、患者 直後は客観的な事実を説明するにとどめ、原因や さんやご遺族が処罰を求めていること、などの場合 責任の有無については十分に検討する時間を要す です。刑事訴訟では、検察官は過失があることにつ ることを理解してもらうように努めます。病院側が いて厳格な証明をしなければなりません。冤罪防 真摯に検討する姿勢を伝えることが大事です。事 止のためのハードルは高くなっています。 故発生直後に結果だけをみて、患者さんやご家族 に対する気持ちから「申し訳ありませんでした。私 が至りませんでした」とミスを認めたと誤解される ような不用意な発言をすることは慎まなければな 薬剤師の義務と役割 検討した結果、過失責任がないことが判明しても「ミ 薬剤師法第24条で、 疑義照会が義務づけられている スを認めていたではないか」と、患者さん側の不信 薬剤師さんが事故防止のために果たすべき役 をつのらせることになります。 割をご説明ください。 原因論および責任論の検討に、数週間以上の時 中村 最も重要な役割は、薬剤に関するチェック機 りません。最初に謝ることで誤解を与えてしまい、 5 Ⅲ 表5 能を尽くすことだと思います。薬剤師法第24条 （表4）に示された処方せんに対する疑義照会は薬 剤師さんの義務規定であり、 これに違反すると50 万円以下の罰金が課せられます。チェック機能に関 【薬剤師法第23条（処方せんによる調剤）】 薬剤師は、医師の処方せんによらなければ、販売又は授与の目的で調剤し てはならず、医師の同意がある場合を除いて、 これを変更して調剤してはなら ない。 【薬剤師法第25条の2（情報の提供）】 連して罰金刑を定めているのは薬剤師法だけです 薬剤師は、販売または授与の目的で調剤したときは、患者又は現にその看 から、法 律 で は 誤 護に当たっている者に対し、調剤した薬剤の適正な使用のために必要な情報 薬防止のための チェックを い かに 表4 【薬剤師法第24条 （処方せん中の疑義）】 を提供しなければならない。 薬剤師法より抜粋 薬剤師さんに期待 薬剤師は、処方せん中に疑 に従って調剤する義務が定められています。薬剤 しているかがわか わしい点があるときは、その処 師さんの勝手な判断で処方せんを変更したり調剤 ります。 方せんを交付した医師に問い 合わせて、 その疑わしい点を確 してはいけません。これに違反すると1年以下の懲 疑義照会が適切 かめた後でなければ、 これによ 役や50万円以下の罰金が課せられます。処方せん に行われるために って調剤してはならない。 の疑義照会義務とともに薬剤師さんは医師との連 は、医 師からの 処 薬剤師法より抜粋 携をとくに重視する必要があります。 方せんに病名を記してもらうほか、劇薬の類であれ なお、投薬治療は、指示出しや指示受け、調剤、投 ば処方目的や簡単な病態を一言コメントしてもらい、 与、などそれぞれの段階で医師や看護師さん、薬剤 患者情報を共有する必要があります。私は、その点 師さんが関与しますから、投薬の安全性の確保の を医師の先生方にお話していますが、薬剤師さん ためには、適切な連携が求められます。その流れの も医師に要望していただきたいと願っています。 中でのうっかりミスが少なくありません。医師・看 病院の薬剤師さんと調剤薬局の薬剤師さんとの 護師さん・薬剤師さんが各々の立場で投薬につい いわゆる薬薬連携においても、処方医師と薬剤師 ての安全性を自覚し、お互いにチェック機能を果た さんの連携と同様に、患者情報の共有化を徹底す すことで、 うっかりミスを防止することが重要です。 ることで、投薬治療の安全を確保することが重要で すので心掛けて欲しいと思います。 薬剤師の説明義務は重要 薬剤師のチェック機能が、一層重視される 特 集 その他に、病院薬剤師さんに求められることを ご指摘願います。 疑義照会の他に情報提供義務など薬剤師さん 中村 先ほどお話したように、医療現場では能書と が問われる可能性のある義務や責任についてご説 異なった処方指示が医療慣行によって出されるこ 明ください。 ともときにはあるだろうと推測します。その場合は、 中村 薬剤師さんの重要な役割の一つとして、薬 医師に質問して、能書に照らして合理的な理由があ 剤師法第25条の2（表5）に示されている情報の るかどうか確かめていただきたいと思います。薬剤 提供があります。薬剤の受け渡し時に患者さんに 師さんは、能書は医療慣行に優先することを前提 薬剤の適正使用のための説明をするだけでなく、 にし、薬剤に関する安易な応用編という概念は避け 日常的にも厚生労働省や製薬会社からの医薬品等 るべきでしょう。 安全性関連情報をよく読んで、医師や看護師さん また、電子カルテやオーダリングシステムを導入 に伝えていく必要もあるでしょう。薬剤師さんが病 する病院が増えています。その場合には医師から 棟に出て患者さんに服薬指導する病院が多くなっ の処方指示が薬剤部に直結するシステムですから ています。薬剤師さんが医師から患者さんに説明 これまで処方せんを仲介していた看護師さんのチ することを依頼されたときは、医師と同様に薬剤師 ェック機能が働かなくなることがありますので、より さんにも説明義務と責任が生じます。 一層、薬剤師さんのチェック機能が重要になって また、医師には例外を除いて調剤による投薬を きます。薬剤に関する事故が一向に減らない状況 するとき処方せんの交付義務があります（医師法 をみると、薬剤師さん自身が積極的にチェック機能 第22条）。一方で、調剤は薬剤師さんの業務です を働かせて、安全対策に取り組まれることを期待し から、薬剤師法第23条（表5）は、医師の処方せん ます。 6 トピックス 末梢静脈栄養（ＰＰＮ）療法管理時の ビタミンＢ１欠乏について ∼渡辺病院・院長 標葉隆三郎先生に聞く∼ 手術後の短期間の栄養管理などで末梢静脈栄養（Peripheral Parenteral Nutrition=以 下、ＰＰＮ）療法が多く用いられていますが、福島県南相馬市の渡辺病院・院長の標葉隆三郎 先生は、臨床現場でＰＰＮ療法が普及した当初からビタミンＢ１の欠乏を危惧されておられま した。そこで、日本外科代謝栄養学会および日本静脈経腸栄養学会の評議員を務められ、数 多くの輸液製品の開発に携わっておられる標葉先生から、ＰＰＮ療法管理時でのビタミンＢ１ の必要性やビタミンＢ１欠乏によるリスクなどをお話いただきました。 場合に多用されていた中心静脈栄 PPNと経口摂取を併用する栄養療法 養（Total Parenteral Nutrition＝以下、 を行う場合もあります。また、PPN療法 TPN）療法に対する反省から、短期 は一方で経腸栄養をしながら併用す 間の静脈栄養療法では感染リスクが るという補助的な用い方もできます。 床現場で多く用いられるようになっ 低いP P N が 普 及しました。その後、 患者さんの状態に合わせて適宜に判 たのはいつ頃からでしょうか？ NST（Nutrition Support Team＝栄養 断すべきです。 標葉 1995年以降です。それまで経 サポートチーム）が稼 働する施 設が 口摂 取や経 管 栄 養が十 分できない 増え、術 後はまずP P N 療 法を行って 末梢静脈栄養（ＰＰＮ）療法 の現況 末梢静脈栄養（PPN）療法が臨 様子をみる方法が一般的になってき ました。 術後の栄養療法でPPNの用い 静脈栄養療法管理時でのビタ られ方を教えてください。 ミン配合について教えてください。 標 葉 N S T が 稼 動 する施 設では、 標 葉 TPNによる長期の静脈栄養 ASPEN（米国静脈経腸栄養学会） 療法では、すべてのビタミン（TPN用 のガイドラインに基づいたアルゴリズム 総合ビタミン剤など） を配合する必要 で栄養管理を行っています。消化管 がありますが、 その中でビタミンB 1を併 が使えない病態で短期間の絶食であ 用しないことによる代謝性アシドーシ ればPPNで管理し、長期間になる場 スの発症が問題になっていました。急 合のみTPNで管理します。 性期にビタミンに関係する合併症はビ ただし、栄養導入期もPPN療法だ タミンB 1欠乏症だけです。TPN療法だ けに固執するのではなく、TPN療法で けでなく、短期間のPPN療法において 医療法人伸裕会渡辺病院・院長 行う必要がある場合もあれば、術後 も同様にビタミンB 1の投与は不可欠と 標葉 隆三郎 先生 数日で経 口 摂 取 が 可 能になれば、 考えています。 しねは 7 ＰＰＮ療法での ビタミンＢ１の必要性 ＰＰＮ療法でビタミンＢ１投与が ロリーが増えた今日では糖代謝に関 様の基準投与量になります。例えば、 必要な理由をあげていただけますか？ 係するビタミンB 1の消費量も増えてい ビタミンB 1が配合された新しいPPN用 標葉 PPN療法では、短期間で投与 るだろうと思います。 の輸液には500mL当たりビタミンB 1 される糖の量は少ないのですが、 ビタ また、 アルコールを多飲する人や高 （塩酸チアミン）が0.96mg（チアミンと ミンB 1は体内貯蔵量が30mg前後と 齢者、食事をあまりとらずに痩せてい して 0 . 7 5 m g ）入っています ので、 少なく、摂取しなければ早期に欠乏し る方などにも潜在的なビタミンB 1 欠乏 2000mLでASPENの基準量に十分 ます。ビタミンB 1は糖代謝の補酵素と 状態が少なくないと思われます。 なりますし 、食 事 摂 取 基 準 で は して作用するほか、神経機能に関す 実際に、当院に搬送された救急患 1 0 0 0 k c a l 程 度の 栄 養の 摂 取では る作用があり、欠乏すると代謝性アシ 者さんの中に、約2年間でビタミンB 1 0.5mgですので、500∼1000mLで十 ドーシスやウェルニッケ脳症といった 欠乏症を7例確認しました。3例が乳 分補充されると思います。 重篤な症状が発症するリスクがありま 酸アシドーシス、 3例がウェルニッケ脳症、 なお、 ビタミンB 1は光や亜硫酸水素 す。リスクマネジメント面からPPN療法 1例が脚気心症状でした。幸い7例と ナトリウムに対して不安定であること ではビタミンB1を必ず投与すべきです。 もビタミンB 1の大量投与で改善するこ が知られています。ビタミンB 1を配合 とができましたが、 ビタミンB 1 欠乏を疑 する場合は遮光に留意し、亜硫酸水 う眼で診ないと発見しにくいのではな 素ナトリウムの配合量などについて調 いでしょうか。 べておくことをおすすめします。 潜在的ビタミンＢ１ 欠乏状態 入院患者さんで経口摂取がで 最後にＰＰＮを含めた栄養療法 きる場合はいかがでしょうか？ について薬剤師さんに望むことをあ 者さんによって個体差があるのでし 標葉 PPN療法と経口摂取を併用し げてください。 ょうか？ ている場 合、食 事を十 分とらない患 標葉 服薬指導が一般的になって、 標葉 このほど、消化器疾患の入院 者さんもおられますので、輸液にビタミ 薬剤師さんが直接、患者さんと接触 患者さん97症例を対象に手術前にビ とくに、 ンB1を配合することが望まれます。 する機会が増えました。栄養につい タミンB1の血中濃度を測定したところ、 おかゆだけしかとっていない場合は て勉強をして、術後の患者さんを観 基準下限値の28ng/mLを下回る患者 100ｇ中に0.02mgしかビタミンB 1が入 察すると、意外とビタミンB 1 欠乏による さんが約20％ （19例）認められました。 っていませんので、投与する必要があ 脚気症状を発見する機会があると思 予め高度の栄養障害がある患者さん ります。術後の栄養管理で正常にビタ います。他に、亜鉛欠乏と必須脂肪酸 は除外して測定したのですが、それ ミンB 1を摂取している場合は、尿中に 欠乏もよくみられます。そうした欠乏症 でも2割近くの方がビタミンB 1 欠乏状 排出されてきます。ビタミンB 1は水溶 にならないようにするためにも、 それぞ 態であったことは意外でした。実際の 性ビタミンですから、 たくさん摂取して れの患者さんに合った栄養療法が求 臨床現場では30∼40％の患者さんが も尿から出てきますので過剰症の心 められます。経口で摂取する栄養と輸 28ng/mL以下で潜在的なビタミンB 1 配は要りません。 液剤に入れている栄養は違いますの ビタミンＢ１の体内貯蔵量は患 で、栄養士さんと薬剤師さんが連携 欠乏状態にあるという報告があります。 一般的にビタミンＢ１は欠乏して いる傾向にあるのでしょうか？ 標葉 実はビタミンについては1970 年代以降詳しいデータが発表されて ビタミンＢ１配合での 留意点 ＰＰＮ療法で必要なビタミンＢ１ して提 案してもらいたいと願ってい ます。 NSTに薬剤師さんも参加していま すが、私は日頃から、薬剤や輸液につ いませんが、飽食の時代だからこそ、 の投与量を教えてください。 いては薬剤師さんに聞くように言って ビタミンB 1 が欠乏しやすくなっている 標葉 ASPENのガイドラインでは、静 います。輸液についていえば、添付文 だろうと推測しています。ビタミンや微 脈栄養療法でのビタミンB 1の必要摂 書に記載された内容以外に、製剤上 量元素の必要量は摂取カロリーとの 取量は1日3mgとなっています。それは、 の特徴などを勉強して情報を提供し バランスで変わってきますから、摂取カ TPN療法に限らず、PPN療法でも同 ていただきたいと思います。 8 危険予知トレーニングノート 第6回 さあ、やってみましょう 2 杉山 良子さん 監修：武蔵野赤十字病院 専任リスクマネジャー・看護師長 杉山 良子 KYT：危険予知トレーニングを実践して、危険に対する感度を高めることが、危険を回避する原動力となり、 自主的に予防策を立てることができるようになります。KYTは事故に歯止めをかける有効な方法といえます。 薬 を 渡 し て い る と こ ろ で す 。 私 ︵ 薬 剤 師 ︶ は 薬 を 取 り に 来 た 看 護 師 に こ と が 決 め 手 と な り ま す 。 ︻ 状 況 設 定 ︼ 注射薬品を渡す人（薬剤師） と受け取る人（看護師）が、 ● 薬品受け渡しの控え用紙または注射伝票での確認をしな いと、注射薬品を取り間違える。 ● ● 注射伝票での確認を怠ると、 日付や病棟名、患者名だけ 複数の薬品がいっしょの箱に詰め込んであると、 １つ１つ の薬品を確認できにくくなるので、間違って持って行って ● ● 薬品を取りに行った側が、 自分の所属と取りに来た薬品名 渡す側が、 渡す薬品を言って渡す。 カウンターや机の上など薬品の確認に適した決まった場所 ● で受け渡しをする。 箱と箱の中の薬品が一致していないと、箱の表示だけを 渡す側と受け取る側が、 復唱してダブルチェックをする。 見て、箱の薬品名と現物を間違う。 ● 注射薬を紙の箱に詰め込んで入れると、箱が壊れたり、運 などの意見が対策として出されました。 「自分ならこうする」 ぶ時に揺れて箱から薬品が落ちて破損する。 ● 薬品受け渡しの用紙または注射伝票を読み上げながら、 を言って受け取る。 も気付かない。 ● 病棟在庫の請求薬品の数量を多めに請求して病棟に持 という実践的で前向きの具体的な行動内容をそれぞれが出 ち帰ると、病棟在庫が多くなって、期限切れになる。 し合い、 それを多数決ではなく、 チーム全体のコンセンサスで ● 薬品の受取人（どこの看護師か）がはっきりしていないと、 絞り込み、 重点実施項目として設定します。その結果、 「薬品 ● 重い薬の箱を抱えて持ち歩くと、両手がふさがっているの 違う人に薬品の渡し間違いをする。 で、すぐに対処できない。 の受け渡しをするときは、控えの用紙（または注射伝票） をも とに復唱してダブルチェックをする」をチームの行動目標とし て、 全員で指差し唱和し確認しました。 9 K Y T を 進 め る 上 で 特 に 重 要 な の は 第 1 段 階 ︵ 現 状 把 握 の お互いに確認する。 でなく、注射薬の量や濃度などの規格の間違いもする。 ● 危 険 ス ト ー リ ー ︶ と 第 4 段 階 ︵ 対 策 実 施 の 目 標 設 定 ︶ で す 。 対 策 このシートから想定される危険ストーリーの例 ● K Y T で は 、 こ の 段 階 を リ ー ダ ー が 上 手 く リ ー ド し て い く 見落としがちだけど役立ちそうなちょっと気になるニュースや、話題の本をピック・アップ 補完代替医療に対する 注意点や利用法を解説 厚生労働省 がん研究助成 金による研究 班（ 主 任 研 究 者：住吉義光・ 四国がんセン ター病棟部長） の調査による と 、が ん 患 者 の 半 数 が 、通 常の医療とは別に健康補助食品や鍼灸 総務省が「ユビキタス健康医療」実現に向けた 報告書を公表 質が高く効率的でなおかつ患者中心の医療サービスを実現する ために、医療分野でのICT（情報通信技術）の活用を検討してきた 総務省の「医療分野におけるICTの利活用に関する検討会」 （座長： 田中博・東京医科歯科大学教授）がこの4月に報告書を公表しました。 報告書は、医療分野において期待されるICTの役割を「医療の質 の向上」 「業務の負担軽減・効率化」 「医療の安全性・信頼性向上」 「患者中心の医療サービス」の4つのポイントから考察。その上で、 ユビキタス時代の新しい医療（ユビキタス健康医療）の将来像につ いて、電子タグの活用をはじめとした具体的な利活用策を提示し て論じています。 総務省「医療分野におけるICTの利活用に関する検討会」報告書 http://www.soumu.go.jp/s-news/2006/060418_1.html#hp などの「補完代替医療」を利用している そうです。そこで同研究班は、様々な書 籍や各国研究機関の見解をもとに、補完 代替医療に対する患者としての心構えや あらゆる仮説に触れることで、 新しい世界が開ける 利用法についてまとめたガイドブックを4 科学的に常識だと考えられていることは 月に作成、四国がんセンターのホームペ すべて仮説に過ぎないと説く本書、ベスト ージで公開しています。 セラーになっているので題名は見たことが ガイドブックは、補完代替医療の利用に あるという人も多いのではないでしょうか。 あたって「がんの進行に伴う症状を軽減 「飛行機はなぜ飛ぶのか、 じつはよくわかっ できるか 」 「 安全性や効果はヒトで確認 ていない 」という意外な話で始まり、科学 されているか」など約30項目のリストを 哲学者のカール・ポパーによる科学の定義 挙げて確認すべき点や注意点を説明。ま やアインシュタインの相対性理論、そして た、アガリクスやプロポリスなど利用頻度 ホーキング博士の宇宙論まで論じながら、 「科 が高い健康補助食品・サプリメントにつ いて国内外の科学論文を検索し、その科 学的検証がどこまで行われているかを解 説しています。 四国がんセンター http://ky.ws5.arena.ne.jp/ NSCC_HP/top_page/ 「99.9％は仮説」 竹内 薫著 光文社新書／￥700（税別） 学的な態度」とはどのようなものかをやさ しく説明していきます。 著者は科学作家でありミステリー作家でもある竹内薫氏。タイト ル通り「99.9％は仮説」であるなら、残りの0.1％は仮説ではない はず。それが何なのかは、読み進んでいくうちに見つかるかもしれ ません。 「Pallette Vol.55」2006年7月20日発行 CZA4406F01 （5788）KK
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