く れ る医師 や病 院を選 ぶ こと が重 要 です ﹂ 験 に基 づ いて、 きち んと説明 し て ﹁ 頭を開け る手 術 だけ に、数多く の異 な った症 例を扱 った豊富 な経 都 立府中病院 脳神経外科 部長 の 水谷徹 医師 は、 こんな話 をす る。 選 べば いいのだ ろう か。 未破 裂 の手術 の内 訳も記載 したが、 って、瘤 の根 元を チタ ン製 など の クリ ップ ではさ み、血流を断 つ。 、 ０ 脳血管内 治療 ︵ ２否︶と比 べ 頭 の中を直接見 な がら手術 をす るた 方法 とし て確 立 し て いる のは、 ク 約 ５割 が死亡す る。命 をとり と め め確 実性 があり、術中 に脳動脈瘤 が破 裂 し ても直 ち に対応 でき る メ リ ットがあ る。 しかし、頭蓋骨を リ ツピ ング手 術 だ。 開頭手 術 によ が ん、心臓病 と並 ん で、 日本人 ても、重篤 な後遺症 が残 る こと が 多 い。発症 したら 一刻も 早 い治療 が必要 であ る。 切 って頭を開け る手術 は患者 の負 担 が大きく 、脳 や神経 、血管 を損 脳動脈瘤開頭術 の３大死因 の 一つであ る脳卒 中。 ３万人 が亡く な るこ の病気 年 間約 １ は、 脳血管 の中 が詰 ま って起 こる 脳動脈瘤 と は、 そ のくも膜 下出 血 の原因となり かねな い病気 だ。 き、合併 症 や後遺 症 が ４％、死亡 率 が ０ ・８％あ る開頭手 術を、く も膜 下出 血 の予防 のた め に受 け る か ど う か。ま た、破 裂 の可 能 性 どう かも判断 が難 し い。脳動脈瘤 が見 つかり、 不安 に思う患者 さ ん には、精神安定 剤的 な意味 で の治 療 が必要 な ことも あ る のです﹂ 16 2007 いい病院 医療機 関 によ つて比率 が大 きく異 な る のがわ か る。 では、患者 は何 を目安 に病院を 、脳内 部 で微細 な血管 が ﹁ 脳梗塞﹂ 、主要 な 破 れ て出血す る ﹁ 脳出血﹂ 脳動脈 の分岐点 など に でき る瘤 で、 傷す るおそれも あ る。複数 の脳動 放置す ると血流 の影響 など で膨 ら み、破裂 し やすく な る。 い った ん 破 裂す ると、大 きな出血 に つなが る のだ。 脳動脈瘤 が巨大 にな ると、頭痛 や視覚 障害 と い った症状 が現 れ る ことも あ るが、通常、未破 裂 の状 態 では症状 はな い。 そ のため、 い つ破 裂 し ても おかしく な い″ 爆弾″ を抱え た状態 にな つても 、本人 は ︵ ９ミ ヴ以下 の脳動脈瘤 であ れば、 年 間 ０ 。７％程度 ︶と比較 し て、 ただ し、両氏 は未破裂 脳動脈瘤 を抱え る患者 に対 し て、﹁ 必要 以上 脳動脈瘤 が見 つか ったと し ても、 の説明をし て、治療 を勧 め ること があ ってはならな い﹂と強調す る。 脳ド ックなど の検査 で発見 され る 手 術をす べきな のかどう か、と い と、瘤 の大き さ や形 、発症部位 な う点 が患者 を悩 ま せ る。 ど様 々な要因 から危 険度を判断 し、 しかも 、ど の状態 で未破裂 脳動 それ に応 じ て治療 の必要性 が決 め 脈瘤 を手術す べき かは、病院 や医 多 く は緊急 を要す る疾患 ではな い。 じ っくり と判断 し てほし い。 ら れ る こと にな る。 現在 、脳動脈瘤 の標準的 な手 術 師 によ つても、考え方 が違う のが 実情だ。 ランキ ングには破裂後 と 病気 だと自覚す る こと が難 し い。 脈瘤 があ る場合 、治療す る部位 が 旭 川赤 十字病 院第 一脳神経外科 限ら れ ると いう デメリ ットもあ る。 部長 の上山博康 医師 は こう 言う 。 脳動脈瘤 が発見 さ れたと し て、 ﹁ 医者 や病 院選び はと ても重要 な 未破 裂 の状態 では自覚 症状も なく 、 のです が、 一概 にど の病 院 へ行 く 生活 上 は何 の支障 も な い。 そ のと べきだと いう 基 準を作 る のは難 し いし、ど の動脈瘤 に治療 が必要 か 血管 が破 れ、脳を覆うくも膜 の内 な か でもくも膜 下出血 は、初 回 ０％、発症者全体 では の出 血 で約 ２ であ る。 側 に血 が広 が る ﹁ くも膜 下出 血﹂、 と いヽ ２ 二つの疾患 の総称 だ。 いず れも 死と隣り合 わ せ の恐 ろし い病 動脈瘤のク リッピング手術 1図 ■ 脳動脈瘤開頭術 全国ランキングTOP40 北海道旭川市 旭川赤十字病院 国立循 環器 病 センター 聖麗メモリアル病院 青森県立中央病院 秋田県立脳血管研究センター 静岡県伊豆の国市 日本医科大学千葉北総病院 済生会八幡総合病院 神奈川県伊勢原市 埼玉医科大学総合医療 センター 埼玉県川越市 NTT東 日本関東病院 17 担刊1朝 日 頭蓋内手術等 の うち、 ク リッピング術 など脳動脈瘤 に対する手術数 (2005年 1年 間) でラ ンキング し、内訳 と して破裂脳動脈瘤 と未破裂脳動脈瘤 の手術数 を記 した ■ 未破裂双方 の治療 に豊富な経験が あ る。 ５位 の順 ま た 、 開 頭 手 術 では、 １ 天堂 大学 静 岡病 院 脳 神 経外 科 教授 の森 健 太 郎 医 師 が提 唱 す る キ ー ホ 鍵 穴手 術 ＝ ー ル ・ク リ ツピ ング ︵ 剃 髪 せず 、切 開幅 ２∼ ３彙ンで の小 開 頭 手 術 ︶ や、 ６位 の国 立 循 環 器 病 センタ ー脳血管外科 の宮本享 部 長 ら による、開頭手術 と血管内 治 療 の複合 治療 など、病 状 に応 じ て さまざ まな選択肢 があ る。 脳 の手術 は重 い後遺症 などを招 く 可能性も あ る。病状 に ついて詳 しく 説明 したう え で、幅広 い選択 肢を提 示し、治療 の選択 に ついて 相談 に の ってく れ る医師を選 ぶ ベ 2007 備 が充実 し て いる。主任 教授 の佐 野公俊 医師 は、 所在地 :旭 川市曙 1条 1丁 目 1-1 電話 :0166-22-3111 交通手段 :」 R旭 川駅からタクシーま たは徒歩 病床数 :765床 常勤医師数 :110人 看護スタッフ数 :554人 脳動脈瘤手術 の主な執刀医 (個 人症 例数): 第一脳神経外科部長 上山博康 (91例 )=写 真 第一脳神経外科副部長 中村俊孝 (74例 ) 第二脳神経外科副部長 瀧澤克己 (30例 ) 佐藤正夫 (3例 )、 原田洋― (2例 )、 古明地孝 宏 (1例 )、 浅岡克行 (1例 )、 航 晃仁 (1例 ) きだ ろう 。 所在地 :熊 本市近見 5-3-1 電話 :096-351-8000 交通手段 :」 R熊 本駅からバスまたは タクシー 病床数 :400床 常勤医師数 :128人 看護スタツフ数 :411人 脳動脈瘤手術 の主な執刀医 (個 人症 例数 ): 脳卒中センター部長 藤岡正導 (48例 )=写 真 脳神経外科部長 西 徹 (64例 ) 脳神経外科医長 古賀一成 (38例 ) ″ をつくらぬため 脳 動 脈 瘤 難 民〃 難手術に取り組む旭 川赤 十字病院 1-4-48 いい病院 今 ま で の多 く の経験 から破裂 し ﹁ やす いと考 え た症例 に ついて、患 民を つく り出す よう な ことを し て 者 さ ん の意思を尊 重 し つつ積 極的 はなりま せ ん﹂ ま た、 ３位 の済 生会熊本病院 は、 に治療 にあた って います﹂ 電話 :06-6568-1601 交通手段 :」 R難 波駅から徒歩 病床数 :306床 常勤医師数 :30人 看護スタツフ数 :190人 脳動脈瘤手術の主な執刀医 (個 人症例数): 理事長 富永紳介 (121例 )=写 真 副院長兼脳神経外科部長 長谷川洋 (34例 ) 脳神経外科副部長 山里景祥 (23例 ) 脳神経外科副部長 乾 敏彦 (52例 ) 脳神経外科副部長 久保重喜 (32例 ) 脳神 経外科 チー ム のスタ ッフや設 203例 旭 川赤十 字 病院 199例 ランキ ング ー位 は前年 に引き続 き富永病院 。手 術数 の内 訳 でわか るよう に、未 破裂 脳動脈瘤 の手 術 脳卒 中治療 で最先端 地域 と いわれ る熊本市 の中心的存在 。脳卒中 セ と話 す。 ランキ ングを見 ると、上位 の病 に積 極的 に取 り組 む病院 だ。 他 院 で断 られ るよう な難 し い手 262例 済生会熊本病院 院 に東京 など首 都圏 の病院 が少な ンター部長 の藤 岡正導 医師 は、 術 でも、積極的 に手 がけ、好成績 いこと がわか る。脳動脈瘤 を含 む 手 術 の適応 は慎重 にす べき です ﹁ を残 し て いる のが ２位 の旭川赤 十 が、破裂 したとき の悲惨 な状況を 脳卒中 の治療 にお いて、東京 など 字病院 の上山博康 医師 。 クリ ッピ は症例数 が分散 し てノ ウ ハウ の蓄 ング手 術 と い っても 、 瘤 の形 状 や 考え ると、家 族歴 やさまざ ま な要 お寒 い″状 況 積 など が進 まな い、″ 因を考慮 し て積 極的 に手 術を し て 大 き さ に よ ってさ ま ざ ま で、 ク リ １８０で の ツプ が か け にく いな ど 難 し い症 例 と いわれ て いる のだ ︵ いく こと が大事 です﹂ 。 特集記事参 照︶ と話 す。静脈 温存 など、患者 に も あ る。 そ んな東京郊外 を カバーす る拠 ﹁ 簡 単 な動 脈 瘤 ば か り を 手 術 し て、 負 担 の少 な い開頭手 術 が評判だ。 ０位 の都立府中 病院 。 ４位 の藤 田保 健衛生大学病院 は、 点病 院 が、 １ 難 し い部 位 の瘤 や大 き い瘤 は経 過 救命救急 セ ンターも あり、破裂、 所在地 :大 阪市浪 観 察 す るな ど と いう 、 脳 動 脈 瘤 難 1 富永 病 院 Best 3 破裂脳動脈瘤は手術すべきか 体 に賣 鬱鍮魃撞を与 え鶴炒蜀朧釉季籠 適慮 の第針 餞聰隋 鐘議 ってば穆鐵 うだ ７ ５ミ 以後毎 ２ リ以上 では初年度 １％ ︵ 年 １ ・２％増加 と と いう デー タが発表 された。大 脳 ド ックなど で未破 裂脳動脈瘤 が見 つか ったと き、重要 な のが、 破 裂 の可能性 を考慮 し て手術適 応 き さが ︲彙ン未満 のう ち は、それ ほ ど高率 には感 じら れな い。 ま た、都立府中病院 の水谷徹 医 。 っ 船 と大きな風船を 同じ大き さ に膨 そも ガ ド ラ ち ま ち そ も て ま イ らま せた場合 、どちら が破裂 し や イ ン自 体 が、 かなり いい加減 な の す いか考 え てみ てく だ さ い﹂ です。単 な る大き さ によ る適 応決 さら に脳動脈瘤 の表 面積 の広 さ 定 であ ったり、患者 の年 齢も単 に 手 術合併症を考慮 したり したも の。 や、先 天的 に血管 の弾力 が弱く破 裂 し やす いケー スが多 い若 い患者 の場合も考慮 す べきだと いう 。 病気 にな る前 の生活 習慣 への考慮 が不足 し て いるなど、現実的 には 不備 なも のです﹂ 師 は、 い ﹂ う話 す。 上山医師 は、瘤 がど の血管 に発 開頭手術 に向 いて いる脳動脈瘤 、 生 したかを問題 にす べきだと話 す。 ﹁ 脳血管内 治療 が優先 のも のなど、 ﹁ たとえ ば、内頸動脈 の大 さはお さまざ まな適応 があ る ので、 血管 型父通動脈 は １ よそ ６が です が、一 内 治療 の医師 と クリ ッピ ング の医 ∼ ２ぼ程度 です。 同 じ ５ぼ の動脈 瘤 でも発生 した血管 以下 のも のと、 師 が議論 し て決 め る のが理想 。自 をどう 決 め るかと いう ことだ。 日本脳 ド ック学会 が ２００３年 本誌 は調査 の際、治療 の適応方 日本 針 に ついても病 院 に尋ねた。﹁ 脳 ド ック学会 のガイ ド ライ ンに従 って いる﹂と の回答 が多く を占 め 血管 の数倍もあ る動脈瘤 があ る こ 担 を加え る。脳 ド ック で見 つか っ 未 破裂脳動脈瘤 は、 予防的な治 療 にも かかわらず 、体 に大きな負 め て、各 病院 に情報 開示を促 すと い った ことも 必要 だ ろう 。 悪化 した症 例数 の比率 の基準を定 治療 し ても しなく ても、 そ の後 に る医師 が いると したら問 題 です﹂ 未 破裂脳動脈瘤 を診断 した場合、 分 が手術 できな い症例を適 応外 と し て、他 院 へ紹介も せず に放置す た が、中 には、﹁ 脳 ド ックによ って と になります。も とも と小 さな風 部位 や形状 そ の他 の要 因を考慮 せ 動脈瘤 を手術適応 と し て症 例数を 微 小と いう だけ で、 稼ぐ ﹂病 院 や ﹁ 発見 さ れた破裂 の可能性 が低 い脳 に制定 した ガイド ライ ンには、 ﹁ 最大径 が ５ぼ前 後 より大きく 、 、 年 齢 がほ ぼ０ ７歳 以下 で そ の他 の 条件 が治療 を妨 げな い場合 は手 術 、 的治療 が勧 めら れる。 こと に０ １デ 前後 より大き い病変 には強く勧 め られ るが、 ３、 ４ド の病変 、また ０歳 以上 の場合 にも 、脳動脈瘤 の ７ 大き さ、形 、部位、手 術 のリ スク、 ず に放置 し てしまう ﹂病 院 があ る、 患 者 の平均余命 などを考慮 し て個 と いう 指摘もあ った。 別的 に判断 す る﹂ 破 ランキ ングに入 った病 院 の ﹁ とあ る。 かなり小 さめ の瘤 でも 、 裂﹂﹁ 未破 裂﹂の内 訳 からも、実 際 には病院 によ つて手 術適 応 の方針 たなら、そ の結果を厳 しく精査 し、 患者 の立場 で厳密 に適 応判断す る ことを病 院 や医師 に望 みた い。 宮坂 洸 19 手 術 を勧 め て いる。 一方 、未破裂脳動脈瘤 の年 間破 は異 な って いる のが明白 だ。 裂率 は、研究 によ って多 少異 な る こ の状 況 に苦 言を呈す る のは、 が、 ２年 の国際 脳卒 中会 議 では、 ０ 旭 川赤 十字病院第 一脳神経外科 部 ﹁２∼ ６が では Ｏ ｏｌ％、 ７∼ ９ ０ ４ 長 の上山博康 医師 だ。 ∼ が では Ｏ ｏ７％、 １ ２が では初 、 ﹁ガイド ライ ンの解釈 は医師 によ 年 度 ７％ ︵ 以後毎年 １ ・１％増加 ︶ ) 顕微鏡 を見 ながら開頭 クリッピング手術 をする 水谷徹医師 (者 F立 府中病院で
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