様式第七十六（第百三十九条関係）店舗販売業許可申請書店舗店の舗の名所称在地店舗の構造設備の概要店舗管理者氏名住所週当たり勤務時間数種別薬剤師その他の薬剤師又は登録販売者名住所登録販売者薬剤師名簿登録年月日又は販売従事登録年月日薬剤師名簿登録番号又は販売従事登録番号氏・週当たり勤務時間数種別薬剤師薬剤師名簿登録番号又は販売従事登録番号・登録販売者薬剤師名簿登録年月日又は販売従事登録年月日通常の営業日及び営業時間兼営事業の種類申請者（法人にあっては、その業務を行う役員を含む。）の欠格事項 (1) 法第 75 条第１項の規定により許可を取り消されたこと (2) 禁錮以上の刑に処せられたこと (3) 薬事に関する法令又はこれに基づく処分に違反したこと (4) 後見開始の審判を受けていること備考上記により、店舗販売業の許可を申請します。年月日住所法人にあっては、主たる事務所の所在地氏名法人にあっては、名称及び代表者の氏名富山市保健所長様印 ○ 様式第七十六（第百三十九条関係）（注意）１．用紙の大きさは、日本工業規格 A4とすること。２．字は、墨、インク等を用い、楷書ではっきりと書くこと。３．店舗の構造設備の概要欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。４．その他の薬剤師又は登録販売者欄には、店舗管理者以外に当該店舗において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者があるときは、それらの者のうち１人について記載し、その他の薬剤師又は登録販売者については、欄外に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。５．兼営事業の種類欄には、当該店舗において他の業務を併せ行うときはその業務の種類を記載し、ないときは「なし」と記載すること。６．申請者の欠格条項の (1) 欄から (4) 欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載し、あるときは、(1) 欄にあってはその理由及び年月日を、(2) 欄にあってはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(3)欄にあってはその違反の事実及び違反した年月日を、 (4) 欄にあっては「ある」と記載すること。添付書類１．構造設備の概要書（別紙１）２．申請者が法人であるときは、登記事項証明書３．業務分掌表又は組織図（業務を行う役員を画定する場合）４．申請者（申請者が法人、協同組合等であるときは、その業務を行う役員又は理事）の医師の診断書（別紙２）＊代表者以外の業務を行う役員は、その役員の職務内容から業務に支障がないと認められるときは、医師の診断書に代えて当該役員が法第５条第３号ニに該当しないこと（成年被後見人に係る部分を除く。）を疎明する書類でも差し支えない。５．申請者以外の者が店舗管理者であるとき及び店舗管理者以外に薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者があるときは、雇用契約書の写し又は使用関係を証明する書類（別紙３）６．薬剤師免許証又は販売従事登録証の写し７．郵便等販売を行おうとするきは、郵便等販売届書（様式第一の二）８．店舗の管理者たる薬剤師が、薬剤師法第８条の２第１項の規定による再教育研修命令を受けた者である場合は、再教育研修修了登録証の写し様式第七十六（第百三十九条関係）（別紙）その他の薬剤師又は登録販売者氏名住所週当たり勤務時間数種別薬剤師名簿登録番号又は販売従事登録番号その他の薬剤師又は登録販売者氏名住所種別氏名住所種別氏名住所薬剤師名簿登録年月日又は販売従事登録年月日薬剤師・登録販売者薬剤師名簿登録年月日又は販売従事登録年月日薬剤師・登録販売者薬剤師名簿登録年月日又は販売従事登録年月日週当たり勤務時間数種別薬剤師名簿登録番号又は販売従事登録番号その他の薬剤師又は登録販売者登録販売者週当たり勤務時間数薬剤師名簿登録番号又は販売従事登録番号その他の薬剤師又は登録販売者・週当たり勤務時間数薬剤師名簿登録番号又は販売従事登録番号その他の薬剤師又は登録販売者薬剤師氏名住所薬剤師・登録販売者薬剤師名簿登録年月日又は販売従事登録年月日週当たり勤務時間数種別薬剤師名簿登録番号又は販売従事登録番号薬剤師・登録販売者薬剤師名簿登録年月日又は販売従事登録年月日構造設備の概要書（別紙１）店店舗舗全のの体名所称在地㎡全体の面積面木造・鉄骨・モルタル・（㎡積）造階建て階医薬品等の販売区画㎡医薬品等以外のものを取扱う部分㎡他の薬局又は店舗販売業の店舗との区別方法他の場所との明確な区別店舗常時居住する場所との区別方法不潔な場所との区別方法床面の材質コンクリート・モルタル・板張り・タイル・（）天井の材質コンクリート・モルタル・板張り・石膏ボード・（換気空調設備・換気扇・自然換気・その他（））照明設備自然採光・蛍光灯・白熱電球・その他（）照明設備自然採光・蛍光灯・白熱電球・その他（）陳列場所等の医薬品陳列明場所るさ医薬品交付場ﾙｸｽﾙｸｽ所情報提供設備の内部・情報提供設備に近接（陳列方法第一類医薬品陳列設備施錠有・無情報提供設備からの距離）ｍ以内進入防止措置医薬品等販売区画情報提供設備の内部・情報提供設備に近接（陳列方法指定第二類医薬品陳列設備施錠有・無情報提供設備からの距離）ｍ以内進入防止措置医薬品を販売しない時間第一類医薬品を販売しない時間設備の種類医薬品情報提供設備無・有（閉鎖方法）無・有（閉鎖方法）個設備の個数二以上の階の場合第二類・第三類医薬品第一類医薬品無・有（階、設備の種類毒薬貯蔵設備医薬品貯蔵設備表示大きさ有・無設備の種類劇物貯蔵設備冷暗貯蔵設備表示査者調査年月日施有・無設備の種類施奥行高さ幅奥行高さ幅奥行高さ錠大きさ職氏名印幅錠大きさ ※ 以下の欄は、記入しないでください。調箇所）様式第七十六（第百三十九条関係）別紙２（例示）診住所氏名生年月日年月断書日生性別年齢男女歳上記の者について、次のとおり診断します。（各項目について該当する□欄にチェックをつけてください。）１．精神機能の障害 □ 明らかに該当なし □ 専門家による判断が必要専門家による判断が必要な場合において、診断名及び現に受けている治療の内容並びに現在の状況（できるだけ具体的に記載してください。）２．麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒 □ なし □ あり診断年月日年名病院、診療所又は介護老人保健施設所等の医師月日称在地医師氏名印 ○ 様式第七十六（第百三十九条関係）（別紙３）雇用証書私どもは下記条項を条件として雇用関係にあることを証します。年雇用主月住所日（法人にあっては、主たる事務所の所在地）氏名被雇用者住所印 ○ （法人にあっては、主たる事務所の所在地）氏名印 ○ 記１．業務２．勤務時間３．週当たり勤務時間数４．休５．店舗名称６．店舗所在地日店舗の平面図店舗の名称配置略図（ビル、スーパー等の中にある場合）店舗の所在地店舗付近の見取図