労 作業署名 働 (平成 作業所長 者 年 名 月 ふりがな 最近の健康診断日 血圧 血液型 ※ 雇入年月日 生年月日 経験年数 年齢 雇入・職長 特別教育 種類 高 日 年 月 所 (TEL) 家 族 連 絡 先 (TEL) 現 月 大 日 昭 年 技能講習 月 年 月 住 退場年月日 免許 日 才 日 年 月 大 日 昭 年 月 年 高 月 日 年 月 大 日 昭 年 月 年 年 高 月 日 年 月 大 日 昭 年 月 年 年 月 日 年 月 未---18 最未満の男子作業員 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 日 才 日 低 ※印欄には次の記号を入れる。 安---安全衛生責任者 年 才 低 月 日 日 日 年 月 才 低 月 年 日 日 年 日 入場年月日 低 年 月 印 教育・資格・免許 (種類番号) 特殊健康診断日 年 年 年 会社名 職種 氏名 平成 日作成) 殿 番号 高 簿 職---職長 女---女子作業員 ２.経験年数は現在の仕事としての経験年数を記入する。 ３.各社別に作成が原則ですがリース機械等の運転者は一緒でもよい。 主---作業主任者 ４.資格･免許等の写しを添付すること。 ５.各職種、各班別に記入すること。 ６.用紙不足のときはコピーして貼付のこと。 探してクレーン http://www.sagasite-crane.msn.to
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