様式第 3 号(第 6 条関係) 記 入 例 ○○年○○月○○日 彦根市長 様 補助金額は、１灯あたりで計算 団 体 名 彦根自治会 代表者 彦根 太郎 ㊞ 共架式（１灯式蛍光灯）上限 ７，０００円 彦根市防犯灯設置事業補助金交付申請書 共架式（ＬＥＤ灯等） 上限１２，０００円 新設 下記のとおり防犯灯を設置しましたので、関係書類を添えて補助金の交付を申請します。 ポール式 上限２３，０００円 ＬＥＤ灯への切替 上限１２，０００円 記 ２分の１以内補助額で、１，０００円未満切捨てとする。 1 補助金交付申請額 金 区分 新設事業 1 灯式蛍光灯 共架式 ＬＥＤ灯等( ＬＥＤ ) ポール式 切替事業 ＬＥＤ灯 合 2 計 ５８，０００ 灯数 １ １ １ ２ ５ 円 経費 灯 灯 灯 灯 灯 12,000 円 24,000 円 41,000 円 43,000 円 120,000 円 補助金額 6,000 円 12,000 円 20,000 円 20,000 円 58,000 円 内訳 “新設”の防犯灯の内訳をご記入ください。 (1) 新設事業 番号 防 犯 灯 の 種 類 区 分 設 置 場 所 共架電柱番号等 彦根市 ・1 灯式蛍光灯 共架式 1 モトマチ４２５ 元町 □番地先 ・ＬＥＤ灯等( ) ポール式 ・1 灯式蛍光灯 彦根市 共架式 2 モトマチ４２６ 元町 △番地先 ・ＬＥＤ灯等(ＬＥＤ) ポール式 ・1 灯式蛍光灯 共架式 彦根市 3 元町 ○番地先 ・ＬＥＤ灯等(水銀灯) ポール式 ・1 灯式蛍光灯 共架式 彦根市 4 ・ＬＥＤ灯等( ) ポール式 “設置場所”は、 共架式を設置する場合は、 ・1 灯式蛍光灯 共架式 彦根市 5 ・ＬＥＤ灯等( )できる限り詳細に ポール式 共架した電柱の番号を記 6 ・1 灯式蛍光灯 共架式 彦根市 “防犯灯の種類”は、 ・ＬＥＤ灯等( ) ポール式 入ください。 ・1 灯式蛍光灯 共架式 彦根市 該当のものを囲むこと 7 ・ＬＥＤ灯等( ) ポール式 １灯式蛍光 灯以外を設置する場合 ・1 灯式蛍光灯 共架式 彦根市 8 ・ＬＥＤ灯等( ) ポール式 は、こちらの欄に防犯灯の種類(LED、 ・1 灯式蛍光灯 共架式 彦根市 9 ・ＬＥＤ灯等( ) ポール式 水銀灯など)も記入ください。 ・1 灯式蛍光灯 共架式 彦根市 10 ・ＬＥＤ灯等( ) ポール式 備考 1 防犯灯の種類は、該当のものを〇で囲むこと。 2 内訳欄が不足するときは、内訳継紙(別記様式第 1 号(別紙))を使用すること。 “ＬＥＤ灯へ切替”の防犯灯の内訳をご記入ください。 (2) 切替事業 番号 既存の防犯灯の種類 区 分 設 置 場 所 共架電柱番号等 彦根市 ・蛍光灯 共架式 1 モトマチ４２７ 元町 □番地先 ・水銀灯他 ポール式 ・蛍光灯 共架式 彦根市 2 元町 ×番地先 ・水銀灯他 ポール式 ・蛍光灯 共架式 彦根市 3 ・水銀灯他 ポール式 “設置場所”は、 4 ・蛍光灯 共架式 彦根市 できる限り詳細に ・水銀灯他 ポール式 ・蛍光灯 共架式 彦根市 “既存の防犯灯の種類” 5 ・水銀灯他 ポール式共架式の防犯灯を取替えた場合 ・蛍光灯 共架式 は、共架されている電柱の番号を 彦根市 は、該当のものを囲むこと 6 ・水銀灯他 ポール式記入ください。 ・蛍光灯 共架式 彦根市 7 ・水銀灯他 ポール式 ・蛍光灯 共架式 彦根市 8 ・水銀灯他 ポール式 ・蛍光灯 共架式 彦根市 9 ・水銀灯他 ポール式 ・蛍光灯 共架式 彦根市 10 ・水銀灯他 ポール式 備考 3 1 既存の防犯灯の種類は、該当のものを〇で囲むこと。 2 内訳欄が不足するときは、内訳継紙(別記様式第 1 号(別紙)を使用すること。 添付書類 (1) ア 位置図 設置場所に「2 (例) 内訳」欄の番号を赤で明示すること。 新設事業の場合は、●-1、●-2 切替事業の場合は、▲-1、▲-2 イ 4 設置場所周辺の既設防犯灯の位置を、赤◎で記入すること。 (2) 見積書の写し (3) 請求書の写し (4) 支払領収書の写し (5) 設置写真(切替事業の場合は、切替え前・切替え後の写真) 振込先口座 ×× 金 融 機 関 名 口座種別 番 号 彦根 普通 ・ 当座 銀行 ・ 本店 金庫 ・ №１１１１２２２２ ヒコネシ 口座名義(カナ) 備考 1 口座種別は、該当するものを〇で囲んでください。 2 口座名義は、片仮名で正確に記入してください。 ・ 支店 農協
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