申 込 書 - 新潟県労働衛生医学協会

1. 1. 講
. 講 習 会 の 申 込 方 法
平成26年度
◎受付開始は
受付開始は、講習開催日の
講習開催日の2ヶ月前からです
月前からです。
からです。
◎先着順にて
先着順にて定員
にて定員になり
定員になり次第締
になり次第締め
次第締め切りますので、
りますので、余裕をもって
余裕をもって早
をもって早めにお申込
めにお申込みください
申込みください。
みください。
◎申込状況は
申込状況はホームページ【
ホームページ【http://
http://www
://www.
www.niwell.
niwell.or.
or.jp】
jp】をご覧
をご覧ください。
ください。
(1)講習料金
(1) 講習料金を
講習料金を「ゆうちょ銀行
ゆうちょ銀行」
銀行」の指定口座にお
指定口座にお振込
にお振込みください
振込みください。
みください。
他の金融機関からの振込
郵便振替
口座番号:00640-
ゆうちょ銀行
00640-3-14656
ゆうちょ銀行 〇
銀行 〇六九店(
六九店(ゼロロクキユウ店
ロロクキユウ店) 預金種目:当座
加入者名:一般社団法人 新潟県労働衛生医学協会 口座番号:0014656 0014656 口座名義:一般社団法人 新潟県労働衛生医学協会
当協会では
当協会では、
では、技能講習をはじめ
技能講習をはじめ、
をはじめ、特別教育、
特別教育、労働衛生教育、
労働衛生教育、養成講習、
養成講習、衛生管理者試験合格指導講習など
衛生管理者試験合格指導講習など企
など企
業や働く人の支援として
支援として、
として、各種講習会を
各種講習会を実施しております
実施しております。
しております。
このたび、
このたび、平成26
平成26年度
26年度の
年度の講習を
講習を開催することにいたしましたので
開催することにいたしましたので、
することにいたしましたので、関係者の
関係者の皆様に
皆様に受講していただきます
受講していただきます
ようご案内申
ようご案内申し
案内申し上げます。
げます。
※払込取扱票の
払込取扱票の「通信欄」
通信欄」に受講される
受講される講習名
される講習名をご
講習名をご記入
をご記入ください
記入ください。
ください。
※振込手数料は
振込手数料は申込者のご
申込者のご負担
のご負担でお
負担でお願
でお願いします。
いします。また領収証
また領収証は
領収証は払込金受領証をもって
払込金受領証をもって代
をもって代えさせていただきます。
えさせていただきます。
(2)「作業主任者技能講習」
作業主任者技能講習」をお申込
をお申込みの
申込みの方
みの方のみお写真
のみお写真をご
写真をご用意
をご用意ください
用意ください。
ください。
技能講習
最近6
最近6ヶ月以内に
月以内に撮影した
撮影した上半身無帽
した上半身無帽の
上半身無帽の写真1
写真1枚(30mm×
30mm×24
mm×24mm
24mm)
mm)を申込書の
申込書の写真貼付欄にのり
写真貼付欄にのり付
にのり付けしてください。
けしてください。
(明確に
明確に、本人確認ができるものをご
本人確認ができるものをご用意
ができるものをご用意ください
用意ください。)
ください。)
※講習期間が
講習期間が2日以上の
日以上の講習では
講習では、
では、初日の
初日の日付が
日付が表記されています
表記されています。
されています。
特定化学物質及び
特定化学物質及び四アルキル鉛等作業主任者
アルキル鉛等作業主任者
(3)下記
(3) 下記の
下記の申込書に
申込書に必要事項を
必要事項を記入の
記入の上、郵便振替払込受付証明書を
郵便振替払込受付証明書を添えて申込先
えて申込先までご
申込先までご郵送
までご郵送ください
郵送ください。
ください。
※金融機関に
金融機関に備え付けの「
けの「払込取扱票」
払込取扱票」等で振込む
振込む場合は
場合は、受領証の
受領証のコピーを
コピーを添付してください
添付してください。
してください。
※申込書と
申込書と金融機関発行の
金融機関発行の受領証(
受領証(コピ
コピー)を当会が
当会が受領した
受領した時点
した時点で
時点で受付とさせていただきます
受付とさせていただきます。
とさせていただきます。
振込みのみ
振込みのみ、
みのみ、又は申込書のみを
申込書のみを頂戴
のみを頂戴しただけでは
頂戴しただけでは受付完了
しただけでは受付完了とはなりませんのでご
受付完了とはなりませんのでご注意
とはなりませんのでご注意ください
注意ください。
ください。
特定化学物質及
特定化学物質及び
特定化学物質及び四アルキル鉛等
アルキル鉛等を
鉛等を製造し
製造し、または取
または取り扱う作業にはこの
作業にはこの技能講習
にはこの技能講習を
技能講習を修了した
修了した者
した者の中から、
から、作業主任者を
作業主任者を
選任することが
選任することが義務
することが義務づけられています
義務づけられています。
づけられています。
4月
(1)受講票(
受講票(地図付き
地図付き)は、講習日の
講習日の2週間前までにご
週間前までにご本人又
郵送いたしますので、
当日ご持参ください
持参ください。
までにご本人又はご
本人又はご担当者
はご担当者に
担当者に郵送いたしますので
いたしますので、当日ご
ください。
※
※講習日の
講習日の1週間前までに
週間前までに受講票
までに受講票が
受講票が届かない場合
かない場合は
場合は、お手数でも
手数でも下記
でも下記の
下記の申込先までご
申込先までご連絡
までご連絡ください
連絡ください。
ください。
講習期間
講習料金
(4)お申込みの
申込みの講習
みの講習が
講習が定員に
定員に達していた場合
していた場合は
場合は、日程変更等のご
日程変更等のご連絡
のご連絡をいたします
連絡をいたします。
をいたします。
3. 3. 申
込 先
先
. 申 込 新潟労働局長登録教習機関
\12,476
4月
2月
3月
5
25
5月
6月
7月
8月
9月 10月 11月 12月 1月
2月
3月
20
新潟労働局長 登録番号第44
登録番号第44号
44号 登録有効期間 平成31
平成31年
31年3月30日
30日
有機溶剤
有機溶剤を
製造し、または取
または取り扱う作業にはこの
作業にはこの技能講習
修了した者
から、作業主任者を
作業主任者を選任することが
選任することが義務
有機溶剤を製造し
にはこの技能講習を
技能講習を修了した
した者の中から、
することが義務づけ
義務づけ
〒950-1187 新潟市西区北場1185番地3 ℡ 025(379)1020 FAX 025(370)1788
られています。
られています。
4月
講習期間
講習料金
4. 4. 受講申込書
. 受講申込書(
受講申込書(共通用)
共通用)
2日間 (学科)
学科)
新
長
\12,558
・受講料 \10,260 (本体\
760)
) 上
本体\9,500 消費税\
消費税\760
本体\
\2,128 消費税\
・教材費 \2,298 (本体
消費税\170)
170) 三
講習会名をご記入ください。
月 日 ~ 日 新潟 新潟 ・ 三条 三条 ・ 長岡 長岡 ・ 上越
9月 10月 11月 12月 1月
新潟
有 機 溶 剤 作 業 主 任 者
一般社団法人 一般社団法人 新潟県労働衛生医学協会 教育研修部
新潟
8月
新潟労働局長 登録番号第100
登録番号第100号
100号 登録有効期間 平成31
平成31年
31年3月30日
30日
2日間 (学科)
学科)
・受講料 \10,260 (本体\
消費税\
\760)
本体\9,500 消費税
760)
・教材費 \2,216 (本体\
本体\2,052 消費税\
消費税\164)
164)
HP
7月
石綿等
石綿等が
石綿等が使用されている
使用されている建築物又
されている建築物又は
建築物又は工作物の
工作物の解体等の
解体等の作業並びに
作業並びに石綿等
びに石綿等を
石綿等を製造し
製造し、または取
または取り扱う作業(
作業(試験研究のため
試験研究のため
取り扱う作業を
作業を除く)にはこの技能講習
にはこの技能講習を
技能講習を修了した
修了した者
した者の中から、
から、作業主任者を
作業主任者を選任することが
選任することが義務
することが義務づけられています
義務づけられています。
づけられています。
(3)その後
本人の代理の
代理の方の出席、
出席、または または ②当日配布資料発送をもって
当日配布資料発送をもって、
をもって、出席に
出席に代えさせ
その後の取り消し・当日欠席は
当日欠席は ①ご本人の
ていただき
ていただき、
ていただき、講習料金を
講習料金を申し受けさせていただきますので、
けさせていただきますので、ご了承ください
了承ください。
ください。
申込書
6月
2日間 (学科)
学科)
石 綿 作 業 主 任 者
(2)お客様の
客様の都合で
都合で取り消しされる場合
しされる場合は
場合は必ず3日前(
日前(土・日・祝祭日を
祝祭日を除く)までにご連絡
までにご連絡ください
連絡ください。
ください。
※その場合
その場合には
場合には、
には、事務手数料600
事務手数料600円
600円を差し引いて講習料金
いて講習料金をお
講習料金をお返
をお返しいたします。
しいたします。
※裏面の「個人情報の取扱いについて」をお読みになり、同意された方は下記申込書にご記入願います。
5月
新 潟
8
17
11
長 岡
18
\12,481
・受講料 \10,260 (本体\
760)
) 上 越
本体\9,500 消費税\
消費税\760
25
15
本体\
\2,057 消費税\
・教材費 \2,221 (本体
消費税\164)
164) 三 条
29
※平成18年4月から石綿関係は法改正により石綿作業主任者技能講習となりました。
講習期間
講習料金
2. 2. 注
. 注 意 事 項
平成26年度
新潟労働局長 登録番号第99
登録番号第99号
99号 登録有効期間 平成31
平成31年
31年3月30日
30日
お写真は技能講習を
お申込みの方のみ、
ご用意ください。
潟
岡
越
条
6月
15
19
7月
8月
9月 10月 11月 12月 1月
25
20
23
2月
3月
18
21
28
24
3
22
酸素欠乏・
酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者
写 真
5月
4
15
新潟労働局長 登録番号第62
登録番号第62号
62号 登録有効期間 平成31
平成31年
31年3月30日
30日
フリガナ
生年月日
受講者氏名
受講者
住 所
酸素欠乏症及
酸素欠乏症及び
酸素欠乏症及び硫化水素中毒が
硫化水素中毒が発生するおそれのある
発生するおそれのある場所
するおそれのある場所での
場所での作業
での作業にあたっては
作業にあたっては、
にあたっては、この技能講習
この技能講習を
技能講習を修了した
修了した者
した者の中から、
から、
作業主任者を
作業主任者を選任することが
選任することが義務
することが義務づけられています
義務づけられています。
づけられています。
昭 ・ 平 年 月 日
裏面全面に
〒
都・道・府・県
本籍地
糊付けの事
講習期間
講習料金
新
長
\18,873
181)
) 上
本体\14,
14,770 消費税\
消費税\1,181
・受講料 \15,951 (本体\
三
本体\2,706 消費税\
消費税\216)
216)
・教材費 \2,922 (本体\
(都道府県のみの記入です)
事業所名
・ 最近6月以内のも の
部署
〒
受講票発送日
・ 写真全面のり付のこと
TEL
FAX
( ) - ( ) - 処理欄
当会使用欄
一般社団法人 新潟県労働衛生医学協会長 殿
※ 2人以上でお申込みの場合は、コピーをしてお使いください。
潟
岡
越
条
4月
5月
16
26
6月
7月
8月
9月 10月 11月 12月 1月
9
8
17
2月
7
3月
10
5
11
3
9
18
26
18
・ 裏面に氏名を記入する
氏名
事業所
住 所
受講番号
・ 正面、脱帽、上三分身
ご担当者
3日間 (学科・
学科・実技)
実技)
平成 年 月 日
酸素欠乏・
酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者【
硫化水素危険作業主任者【特例】
特例】
新潟労働局長 登録番号第62
登録番号第62号
62号 登録有効期間 平成31
平成31年
31年3月30日
30日
酸素欠乏危険作業主任者技能講習修了者
酸素欠乏危険作業主任者技能講習修了者はこの
酸素欠乏危険作業主任者技能講習修了者はこの講習
はこの講習を
講習を修了することで
修了することで、
することで、酸素欠乏・
酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者の
硫化水素危険作業主任者の資格を
資格を
取得することができます
取得することができます。
することができます。
4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月
講習期間 1日間 (学科・
学科・実技)
実技)
講習料金
\9,570
新 潟
14
・受講料 \7,020 (本体\
本体\6,500 消費税\
消費税\520)
520)
・教材費 \2,550 (本体\
本体\2,362 消費税\
消費税\188)
188) ※ お申込み時に「酸素欠乏危険作業主任者技能講習」または「第1種酸素欠乏危険作業主
任者技能講習」の修了証写しの添付が必要です。
技能講習
安全衛生教育・労働衛生教育
※講習期間が
講習期間が2日以上の
日以上の講習では
講習では、
では、初日の
初日の日付が
日付が表記されています
表記されています。
されています。
鉛 作 業 主 任 者
新潟労働局長 登録番号第12
登録番号第12号
12号 登録有効期間 平成31
平成31年
31年3月30日
30日
社会福祉施設
社会福祉施設における
社会福祉施設における安全衛生管理担当者
における安全衛生管理担当者のための
安全衛生管理担当者のための教育
のための教育です
教育です。
です。
鉛
鉛を取り扱う業務にはこの
業務にはこの技能講習
にはこの技能講習を
技能講習を修了した
修了した者
した者の中から、
から、作業主任者を
作業主任者を選任することが
選任することが義務
することが義務づけられています
義務づけられています。
づけられています。
講習期間
講習料金
2日間 (学科)
学科)
4月
\12,347
・受講料 \10,260 (本体\
消費税\
\760)
本体\9,500 消費税
760)
・教材費 \2,087 (本体\
本体\1,933 消費税\
消費税\154)
154)
5月
6月
7月
8月
9月 10月 11月 12月 1月
4
長 岡
社会福祉施設安全衛生教育
2月
3月
講習期間
講習料金
1日間 (学科)
学科)
\8,578
22
・受講料
・教材費
本体\6,000 消費税\
消費税\480)
480)
\6,480 (本体\
本体\
\1,943 消費税\
消費税\155)
155)
\2,098 (本体
衛生管理者 合格指導講習
特別教育
事業者は、危険又は有害な業務で、法令で定めるものに労働者をつかせるときは、その業務に関する安全
又は衛生のための特別教育を行わなければ成りません。(労働安全衛生法第59条第3項)
「令別表第
「令別表第6
令別表第6に掲げる酸素欠乏危険場所
げる酸素欠乏危険場所における
酸素欠乏危険場所における作業
における作業に
作業に係る業務」
業務」は当該業務です
当該業務です。
です。
(労働安全衛生規則第
(労働安全衛生規則第36
労働安全衛生規則第36条
36条29号
29号)
4月
講習期間
講習料金
・受講料
・教材費
1日間 (学科)
学科)
新
長
(本体\
本体\6,000 消費税\
消費税\480)
480) 上
(本体\
本体\1,486 消費税\
消費税\118)
118) 三
\8,084
\6,480
\1,604
第1種衛生管理者受験対策セミナー
種衛生管理者受験対策セミナー
5月
6月
7月
8月
22
潟
岡
越
条
9月 10月 11月 12月 1月
2月
20
3月
【3日間コース
日間コース】
コース】
講習期間 3日間
講習料金 未定
27
8
新
長
新
上
潟
岡
潟
越
調整中
【4日間コース
日間コース】
コース】
講習期間 4日間 (3日間コース
日間コース+
コース+試験直前講習)
講習料金 未定
11
12
9月2日
※講習期間が
講習期間が2日以上の
日以上の講習では
講習では、
では、初日の
初日の日付が
日付が表記されています
表記されています。
されています。
第
第1種衛生管理者試験を
種衛生管理者試験を受験される
受験される方
対象とした
される方を対象とした
受験準備のための
受験準備のための講習会
のための講習会です
講習会です。
です。
第2種酸素欠乏危険作業
新 潟
第2種衛生管理者受験対策セミナー
種衛生管理者受験対策セミナー
第
第2種衛生管理者試験を
種衛生管理者試験を受験される
受験される方
対象とした
される方を対象とした
受験準備のための
受験準備のための講習会
のための講習会です
講習会です。
です。
【2日間コース
日間コース】
コース】
講習期間 2日間
講習料金 未定
長 岡
新 潟
新 潟
【3日間コース
日間コース】
コース】
講習期間 3日間 (2日間コース
日間コース+
コース+試験直前講習)
講習料金 未定
試験直前講習
「試験直前講習」
試験直前講習」のみの
受講はできません
受講はできません。
はできません。
粉 じ ん 作 業
4月
・受講料
・教材費
1日間 (学科)
学科)
新
長
\7,467
480)
) 上
本体\6,000 消費税\
消費税\480
\6,480 (本体\
三
本体\914 消費税\
消費税\73)
73)
\987 (本体\
5月
6月
7月
8月
9月 10月 11月 12月 1月
3
潟
岡
越
条
2月
調整中
3
3
18
19
試験直前講習
「試験直前講習」
試験直前講習」のみの
受講はできません
受講はできません。
はできません。
新 潟
長 岡
調整中
※お申込みは
申込みは専用
みは専用の
専用の案内申込書をご
案内申込書をご利用
をご利用ください
利用ください。
ください。
3月
11
9
その他の講習・セミナー
第51回衛生管理者研修会
51回衛生管理者研修会
20
18
柏 崎
潟
岡
潟
越
※お申込みは
申込みは専用
みは専用の
専用の案内申込書をご
案内申込書をご利用
をご利用ください
利用ください。
ください。
「粉
「粉じん障害防止規則第
じん障害防止規則第2
障害防止規則第2条1項第3
項第3号の特定粉じん
特定粉じん作業
じん作業に
作業に係る業務」
業務」は当該業務です
当該業務です。
です。
(労働安全衛生規則第
(労働安全衛生規則第36
労働安全衛生規則第36条
36条29号
29号)
講習期間
講習料金
新
長
新
上
調整中
衛生管理者、
衛生管理者、労働衛生管理担当者・
労働衛生管理担当者・人事労務管理者等を
人事労務管理者等を対象として
対象として、
として、労働衛生に
労働衛生に関する行政
する行政の
行政の動向や
動向や最新情報等を
最新情報等を
提供いたします
いたします。
提供
いたします。
講習期間 1日間
新 潟 10月
※お申込みは
10月24日
24日
申込みは専用
みは専用の
専用の案内申込書をご
案内申込書をご利用
をご利用ください
利用ください。
ください。
講習料金 未定
廃棄物の
廃棄物の焼却施設に
焼却施設に関する業務
する業務
「廃棄物
「廃棄物の
廃棄物の焼却施設においてばいじん
焼却施設においてばいじん及
においてばいじん及び焼却灰その
焼却灰その他
その他の燃え殻を取り扱う業務」、「
業務」、「廃棄物
」、「廃棄物の
廃棄物の焼却施設に
焼却施設に設置された
設置された廃棄
された廃棄
物焼却炉、
物焼却炉、集じん機等
じん機等の
機等の設備の
設備の保守点検等の
保守点検等の業務」、「
業務」、「廃棄物
」、「廃棄物の
廃棄物の焼却施設に
焼却施設に設置された
設置された廃棄物焼却炉
された廃棄物焼却炉、
廃棄物焼却炉、集じん機等
じん機等の
機等の設備の
設備の
解体等の
解体等の業務及びこれに
業務及びこれに伴
びこれに伴うばいじん及
うばいじん及び焼却灰その
焼却灰その他
その他の燃え殻を取り扱う業務」
業務」は当該業務です
当該業務です。
です。
講習期間
講習料金
・受講料
・教材費
1日間 (学科)
学科)
4月
\9,307
本体\6,000 消費税\
消費税\480)
480)
\6,480 (本体\
本体\
\2,618 消費税\
消費税\209)
209)
\2,827 (本体
5月
6月
7月
8月
9月 10月 11月 12月 1月
2月
3月
新任
新任の
新任の衛生管理者、
衛生管理者、衛生管理者免許の
衛生管理者免許の新規取得者
等を対象とした
対象とした講習会
とした講習会です
講習会です。
です。
講習期間
講習料金
1
新 潟
新任衛生管理者実務セミナー
新任衛生管理者実務セミナー
・受講料
・教材費
1日間
\10,756
新 潟
2月24日
24日
本体\7,000 消費税\
消費税\560)
560)
\7,560 (本体\
本体\2,960 消費税\
消費税\236)
236)
\3,196 (本体\
※詳しくは専用の案内をご覧ください。
養成講習
新潟労働局長 登録番号第2
登録番号第2号 登録有効期間 平成31
平成31年
31年3月30日
30日
非工業的業種
非工業的業種で
非工業的業種で労働者10
労働者10人以上
10人以上49
人以上49人未満
49人未満の
人未満の事業場では
事業場では、
では、衛生推進者を
衛生推進者を選任し
選任し、衛生に
衛生に係る業務を
業務を担当させなければ
担当させなければ
ならないとされています。
ならないとされています。
1日間 (学科)
学科)
未定
メンタルヘルスケア
メンタルヘルスケアの
メンタルヘルスケアの担当者、
担当者、管理者を
管理者を対象として
対象として、
として、
メンタルヘルスケアの
メンタルヘルスケアの基本的考え
基本的考え方、最新情報を
最新情報を提供
いたします。
いたします。
講習期間 1日間
新 潟 10月
10月29日
29日
講習料金
\8,208
・受講料 \6,480 (本体\
本体\6,000 消費税\
消費税\480)
480)
・教材費 \1,728 (本体\
本体\1,600 消費税\
消費税\128)
128)
※詳しくは専用の案内をご覧ください。
個人情報の取扱いについて
衛 生 推 進 者
講習期間
講習料金
メンタルヘルスセミナー
4月
新 潟
長 岡
5月
6月
7月
18
8月
9月 10月 11月 12月 1月
26
9
7
2月
3月
当会では、お客様の個人情報を以下のように取扱います。下記の内容をご確認いただき、同意
のうえ、ご受講いただきますようお願い申し上げます。
・個人情報の利用目的
①受講票の作成・送付、講習案内の送付 ②講習受付 ③修了試験における本人確認 ④修了証
の作成・交付 ⑤料金の請求 ⑥修了証の再交付 ⑦技能講習修了証明書統合発行システムにお
ける技能講習修了者データ提供 ⑧講習の質及び講習実施におけるサービス向上のための意見
聴取(アンケート) ⑨監督・行政機関等からの照会への対応
・個人情報の第三者への提供について
次の場合を除き、当会がご本人様の同意なく第三者に個人情報を提供することはありません。
①法令に基づく場合 ②人の生命,身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人
の同意を得ることが困難であるとき ③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特
に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき ④国の機関若しくは地方公
共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要があ
る場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
・当会で管理する個人情報については、法令の範囲内で、ご本人による利用目的の通知、開示、
訂正、削除、利用の停止、提供の停止を求めることが出来ます。また、苦情・相談に対応いたしま
す。教育研修部または、下記の個人情報に関する問合せ総合窓口までご連絡ください。
・上記の事項について同意をいただけない場合には、受講できない場合がございます。利用目的
のうち、同意しがたい事項がある場合にはご相談ください。利用目的については、同意いただい
た後でも個別に不同意の表明をすることが可能です(不同意の撤回を含む)。
【個人情報に関する問合せ総合窓口】
企画部ISO推進課 新潟市西区北場1185-3電話 025-370-1090
一般社団法人 新潟県労働衛生医学協会
会 長 今 井 哲 也
理事長 藤 口 憲 輔
(個人情報保護統括責任者)
新潟市中央区川岸町1-39-5 電話 025-267-1200