様式物① 平成 変更届用 年 度 一 般 競 争 （ 指 名 競 争 ） 入 札 等 参 加 資 格 審 査 申 請 書 【 物 品 ・ そ の 他 製 造 等】 （宛先）紀の川市長 ・紀の川市で行われる「物品・その他製造等」にかかる競争入札等に参加する資格の審査を、提出要領 に基づき、必要書類を添えて申請します。 ・紀の川市の入札等参加資格者名簿へ住所又は所在地、商号又は名称、代表者職氏名等を登載され、公 開されることを承諾します。 ・紀の川市に納税義務等のある者については市税等の納付状況を調査されることを承諾します。 ・「紀の川市が行う行政事務からの暴力団排除に関する要綱」別表第2の措置要件に該当しない者である ことを誓約します。また、当該要綱に基づき警察署に照会することを承諾します。 ・申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 ・地方自治法施行令第167条の4第1項の規定に該当する者でないことを誓約します。 平成 年 月 日 ０１ 1 2 ０２ 郵 新 規 更 新 便 番 ←過去に紀の川市に入札等参加資格審査を申請したことがない場合 （前回受付番号 № ） 号 〒 ― ※都道府県から記入すること。 ０３ 住 所 又 は 所 在 地 ０４ 商 号 又 は 名 称 ※役職名がある場合は必ず記入すること。個人事業主の場合は不要です。 役職名 ０５ ㊞ 本社実印 代表者職氏名 氏 名 申請事務担当者氏名 ０６ 担 当 者 連 絡 先 電 話 番 号 ０７ 電 話 ０８ Ｆ Ａ Ｘ 番 号 本店 ０９ メールアドレス 本店 １０ 営 業 番 号 本店 年 数 年 １１ 総 従 業 員 数 人 様式−物② 変更届用 委 任 状 平成 年 月 日 （宛先）紀の川市長 委任者 〒 ― 住所又は所在地： 商号又は名称： 代表者職氏名： Ｔ Ｆ Ｅ Ａ Ｌ Ｘ ㊞ 本社実印 ： ： 私は、次の者を代理人と定め、下記の事項に関する権限を平成 年 月 日より平成 年 月 日ま での間委任いたします。 受任者 〒 ― 住所又は所在地： 商号又は名称： 支 店 名 等 ： 代表者職氏名： Ｔ Ｆ Ｅ Ａ Ｌ Ｘ ㊞ 受任者印 ： ： 委任事項 １．入札及び見積りに関する一切の権限 ２．復代理人の選任に関する一切の権限 ３．契約の締結及び契約の履行に関する一切の権限 ４．契約代金の請求及び受領に関する一切の権限 ５．共同企業体の結成及び結成後の共同企業体に関する一切の権限 ６．その他契約の履行に関する一切の権限 注） 1 本委任状は委任事項の全部を委任するものであって、委任事項の一部だけを委任することはでき ません。 2 委任者（本社の代表者）が受任者（支店長等）に、紀の川市との取引に関する権限（上記委任事 項）を委任する場合に必要です。 3 入札当日、代表者が入札参加できないため、一時的に他の者に委任する委任状ではありません。 様式−物③ 変更届用 業態調書③‐1 ※「取引希望業種」欄には「レ」を記入すること。 ※「直前１年間の実績額」欄には、実績（民間を含む全て）がある場合はその金額を、実績がない場合でも「０」又 は「無し」と記入すること。なお、記入が無い場合は、「実績なし」とします。 大分類 印 刷 事 務 用 品 事 O 務 A 用 機 機 器 器 生 活 用 品 車 両 関 係 小分類 コード 内 容 取引希 望業種 直前１年間の実績額 （消費税込）（千円） ０１０１ 一般印刷 活版、オフセット印刷、写植、製本 等 ￥ ０１０２ フォーム印刷 連続用紙 等 ￥ ０１０３ 特殊印刷 ステッカー、シール、ラベル、封筒 等 ￥ ０１０４ 地図、その他印刷 地図、航空写真、原図作成 等 ￥ ０１０５ その他 ０２０１ 文具 一般文具類 等 ￥ ０２０２ 用紙類 コピー用紙、和洋紙、包装紙、感光紙 等 ￥ ０２０３ 印章、ゴム印 ０２０４ 図書 ０２０５ その他 ￥ ￥ 書籍、雑誌、地図 等 ￥ ￥ ０３０１ 事務用機器 パソコン、複写機、印刷機、計算機、デジタルカメ ラ ０３０２ 事務用機器消耗類 トナー、マスターロール 等 ０３０３ その他 ０４０１ 家電製品 テレビ、冷蔵庫、エアコン、洗濯機、ミシン 等 ￥ ０４０２ 蛍光灯 蛍光灯、電球 等 ￥ ０４０３ 日用雑貨品 スポンジ、洗剤 等 ￥ ０４０４ 荒物、金物 ０４０５ 陶磁器、漆器 ０４０６ 時計・貴金属 ￥ ０４０７ その他 ￥ ０５０１ 自動車 販売 ￥ ０５０２ 自動車 車検、修理 ￥ ０５０３ 自動車 塗装 ￥ ０５０４ 自動車 板金 ￥ ０５０５ 特殊用途車両 販売 廃棄物回収車 等 ￥ ０５０６ 特殊用途車両 車検、修理 廃棄物回収車 等 ￥ ０５０７ バス 車検、修理、整備 ￥ ０５０８ 二輪車 販売、修理 ￥ ０５０９ 自動車消耗品 ０５１０ その他 ￥ ０６０１ 自動車リース ￥ ０６０２ 特殊用途車両リース ￥ ０６０３ OA・事務機器 ０６０４ テント ￥ ０６０５ 仮設トイレ ￥ ０６０６ 建物 ￥ ０６０７ その他 ￥ ￥ ￥ ￥ ￥ 茶碗、コップ、花瓶、皿 等 タイヤ、バッテリー液、電球 等 ￥ ￥ ー リ ス ・ 賃 貸 複写機、印刷機 等 ￥ 注） 1 「その他」の内容欄には具体例を記入すること。 2 取引を希望しない項（ページ）があっても、申請書に添付すること。 3 「不動産鑑定」、「登記手続等」の業務は、「測量・建設コンサルタント等」の申請となる。 4 「庁舎総合管理」の取引を希望する場合は、施設管理・その他委託業務コード2226「その他」の欄に記入すること。 様式−物③ 変更届用 業態調書③‐2 ※「取引希望業種」欄には「レ」を記入すること。 ※「直前１年間の実績額」欄には、実績（民間を含む全て）がある場合はその金額を、実績がない場合でも「０」又 は「無し」と記入すること。なお、記入が無い場合は、「実績なし」とします。 大分類 小分類 コード 内 容 直前１年間の実績額 （消費税込）（千円） ０７０１ ガソリン ０７０２ 重油 ￥ ０７０３ 白灯油 ￥ ０７０４ 固体・気体燃料 石炭、ガス、ガス設備修繕 等 ￥ ０７０５ 潤滑油 潤滑油、機械油 等 ￥ ０７０６ その他 家 具 ０８０１ 鋼製什器 机、イス、ロッカー、書庫、金庫 等 ￥ 装 飾什 器 ０８０２ 木製什器 本棚、食器棚、家具 等 ￥ ０８０３ 室内装飾 カーテン、カーペット、クロス 等 ￥ ０８０４ その他 ０９０１ 看板 屋外看板、掲示板、各種看板 等 ￥ ０９０２ 表示板、標識 室内表示板、道路標識、バリケード、保安灯 等 ￥ ０９０３ 記章 プレート、カップ、トロフィー、楯、メダル 等 ￥ ０９０４ 旗、のぼり 旗、のぼり、たれ幕 等 ￥ ０９０５ その他 ￥ １００１ タオル ￥ １００２ 被服 制服、作業服、帽子、スポーツウェア、法被 等 ￥ １００３ 雨具 カッパ、長靴 等 ￥ １００４ 寝具 布団、毛布 等 ￥ １００５ 腕章 ￥ １００６ 天幕、シート ￥ １００７ その他 ￥ １１０１ 建設土木機械器具 建設用機械、運搬用機械 等 ￥ １１０２ 工作、加工機械器具 プレス、旋盤、各種工作機械 等 ￥ １１０３ 運搬機械器具 コンベア、フォークリフト 等 ￥ １１０４ 測量用機械器具 測量用機械器具 等 ￥ １１０５ 工具 工具一般 等 ￥ １１０６ その他 １２０１ ガラス 一般ガラス、鏡 等 ￥ １２０２ 建具、畳 サッシ、ドア、畳、ふすま、障子 等 ￥ １２０３ コンクリート製品 ブロック、ヒューム管、平板、杭 等 ￥ １２０４ 木材 木材一般 等 ￥ １２０５ 建材 建材一般 等 ￥ １２０６ 石材 セメント、砂利、砂、砕石 等 ￥ １２０７ 鉄鋼、非鉄鋼金属 鉄鋼製品、鋳物製品、非鉄金属、トタン類 等 ￥ １２０８ 塗料等 ペンキ、ニス、ラッカー 等 ￥ １２０９ 上下水道資材 マンホール、配管材、消火栓 等 ￥ １２１０ 交通安全施設 ガードレール、カーブミラー、標識 等 ￥ １２１１ その他 燃 料 ・ 油 脂 、 、 、 看 板 、 標 識 広 告 、 繊 維 衣 料 品 建 設 ・ 測 量 用 機 器 器 具 建 設 ・ 測 量 用 資 材 レギュラー、ハイオク、軽油 等 取引希 望業種 ￥ ￥ ￥ ￥ ￥ 注） 1 「その他」の内容欄には具体例を記入すること。 2 取引を希望しない項（ページ）があっても、申請書に添付すること。 3 「不動産鑑定」、「登記手続等」の業務は、「測量・建設コンサルタント等」の申請となる。 4 「庁舎総合管理」の取引を希望する場合は、施設管理・その他委託業務コード2226「その他」の欄に記入すること。 様式−物③ 変更届用 業態調書③‐3 ※「取引希望業種」欄には「レ」を記入すること。 ※「直前１年間の実績額」欄には、実績（民間を含む全て）がある場合はその金額を、実績がない場合でも「０」又 は「無し」と記入すること。なお、記入が無い場合は、「実績なし」とします。 大分類 園 芸 福 祉 関 等 係 用 具 百 貨 店 そ の 他 機 械 器 具 地 籍 調 査 関 係 学 校 ・ 保 育 関 係 内 容 取引希 望業種 直前１年間の実績額 （消費税込）（千円） １３０１ 農業・園芸用機械器具 スプリンクラー、草刈機 等 ￥ １３０２ 植木管理業務委託 植木剪定・防除等業務 ￥ １３０３ その他 １４０１ 補装具、補聴器 補装具、補聴器 ￥ １４０２ 介護用品 紙おむつ 等 ￥ １４０３ 介護用機械器具 車椅子、介護ベッド、リハビリ機器 等 ￥ １４０４ その他 ￥ １５０１ スーパー ￥ １５０２ ホームセンター ￥ １５０３ その他 ￥ １６０１ 空調機械・器具 家電を除く ￥ １６０２ 厨房、調理機械器具 家電を除く ￥ １６０３ 通信・放送機械器具 家電を除く ￥ １６０４ 音響・映像機械器具 家電を除く ￥ １６０５ 照明機械器具 家電を除く ￥ １６０６ 理化学機械器具 家電を除く ￥ １６０７ 体育・遊戯機械器具 体育館設備、公園遊具 等 ￥ １６０８ 防災機械器具 消防用ポンプ、防火機器、消火器 等 ￥ １６０９ その他 １７０１ 地籍調査用品 杭、プレート、ネイル、テープ、ボンド 等 ￥ １７０２ 器具 ドリル 等 ￥ １７０３ 工具 ドリルの刃、金槌、コンベックス 等 ￥ １７０４ 安全対策用品 熊よけ鈴 等 ￥ １７０５ その他 １８０１ 学校用教材 教材、教育機器、理科実験器具、実習用機器 等 ￥ １８０２ 学校・保育用品 児童生徒用椅子・机（保育用品含む） 等 ￥ １８０３ 給食業務 学校・保育給食業務 等 ￥ １８０４ 調理用品 調理機器、調理器具、食器・缶類、給食衣、その他 調理用品 等 ￥ １８０５ 視聴覚機器 映写機、スクリーン、スライド、映写フィルム 等 ￥ １８０６ 楽器、レコード 各種楽器、レコード、楽譜 等 ￥ １８０７ スポーツ用品 各種スポーツ用品 等 ￥ １８０８ 保育用品 保育教材、玩具、簡易プール設置・解体・収納 等 ￥ １８０９ 学校・保育保健器具 身長計、体重計、座高計、担架 等 ￥ １８１０ 保育用教材 遊戯用CD、絵本、紙芝居 等 ￥ １８１１ 遊具修繕 学校・保育所遊具 等 ￥ １８１２ 各種身体検査業務委託 便、尿、ぎょう虫 等 ￥ １８１３ 各種細菌等検査業務委託 教室・調理室の細菌等拭き取り検査 等 ￥ １８１４ 砂場殺菌処理業務委託 ￥ １８１５ 給食用昇降機保守点検・修繕 業務委託 ￥ １８１６ 遊具保守点検業務委託 １８１７ その他 、 関 係 農 業 小分類 コード ￥ ￥ ￥ 学校・保育所遊具（公園を含む） 等 ￥ ￥ 注） 1 「その他」の内容欄には具体例を記入すること。 2 取引を希望しない項（ページ）があっても、申請書に添付すること。 3 「不動産鑑定」、「登記手続等」の業務は、「測量・建設コンサルタント等」の申請となる。 4 「庁舎総合管理」の取引を希望する場合は、施設管理・その他委託業務コード2226「その他」の欄に記入すること。 様式−物③ 変更届用 業態調書③‐4 ※「取引希望業種」欄には「レ」を記入すること。 ※「直前１年間の実績額」欄には、実績（民間を含む全て）がある場合はその金額を、実績がない場合でも「０」又 は「無し」と記入すること。なお、記入が無い場合は、「実績なし」とします。 大分類 医 療 ・ 保 険 関 係 衛 生 ・ 廃 棄 物 処 理 関 係 水 道 関 係 小分類 コード 内 容 取引希 望業種 直前１年間の実績額 （消費税込）（千円） １９０１ 衛生材料 脱脂綿、ガーゼ 等 ￥ １９０２ 工業薬品 苛性ソーダ、塩素、消石灰 等 ￥ １９０３ 医療器材 医療機器、医療材料 等 ￥ １９０４ １９０５ 医療機械機器保守点検業務委 託 医療系情報処理機器保守点検 業務委託 １９０６ データ入力業務委託 １９０７ レセプト点検業務委託 １９０８ その他 ￥ ￥ 医療費請求書等のパンチによるデータ化、システム等のデータ入 力、血液データ等健診結果等の入力業務 等 ￥ ￥ ￥ ２００１ 斎場関係（修繕） 台車ヘッド取替、耐火台車、主燃・再燃バーナーイ グナイダー、燃焼用送風機フィルター 等 ２００２ 焼却施設用資材 鉄鋼製品、鋳物製品 等 ￥ ２００３ 焼却施設用機器 監視カメラ 等 ￥ ２００４ ゴミ袋製造 ￥ ２００５ 一般廃棄物収集処理業務委託 ￥ ２００６ 産業廃棄物収集処理業務委託 ￥ ２００７ 焼却灰運搬業務委託 ￥ ￥ 缶、ビン、不燃性粗大、ペット、プラ、非プラ、古 紙 等 ダイオキシン類、非ガス・ゴミ質類、臭気、騒音 等 ２００８ 資源ごみ中間処理業務委託 ２００９ 各種検査業務委託 ２０１０ 水質検査 ２０１１ その他 ２１０１ 水質検査 水道水（原水、浄水等）、井戸水水質調査 等 ￥ ２１０２ 機械保守点検業務委託 水道電気設備、水道機械設備 等 ￥ ２１０３ 施設管理業務委託 水道施設管理・点検 等 ￥ ２１０４ システム開発業務委託 ￥ ２１０５ システム保守点検業務委託 ￥ ２１０６ 水道メーター検針業務委託 ￥ ２１０７ その他 ￥ 河川、池、沼 等 ￥ ￥ ￥ ￥ 注） 1 「その他」の内容欄には具体例を記入すること。 2 取引を希望しない項（ページ）があっても、申請書に添付すること。 3 「不動産鑑定」、「登記手続等」の業務は、「測量・建設コンサルタント等」の申請となる。 4 「庁舎総合管理」の取引を希望する場合は、施設管理・その他委託業務コード2226「その他」の欄に記入すること。 様式−物③ 変更届用 業態調書③‐5 ※「取引希望業種」欄には「レ」を記入すること。 ※「直前１年間の実績額」欄には、実績（民間を含む全て）がある場合はその金額を、実績がない場合でも「０」又 は「無し」と記入すること。なお、記入が無い場合は、「実績なし」とします。 大分類 小分類 コード 内 容 取引希 望業種 直前１年間の実績額 （消費税込）（千円） ２２０１ 常駐警備 ￥ ２２０２ 機械警備 ￥ ２２０３ 電気保安管理 ￥ ２２０４ 電話保守点検 ￥ ２２０５ 空調設備保守点検 ￥ ２２０６ エレベーター保守点検 ￥ ２２０７ 消防設備保守点検 ￥ ２２０８ 浄化槽保守点検 ￥ ２２０９ 機械器具保守点検 ￥ ２２１０ 自動ドア保守点検 ￥ ２２１１ 情報処理機器保守点検 ￥ ２２１２ 定期清掃 ２２１３ 音響照明操作 ￥ ２２１４ 特殊建築物定期検査 ￥ ２２１５ 特殊建築物設備定期検査 ￥ ２２１６ 舞台吊物保守点検 ￥ ２２１７ 舞台照明・音響装置保守点検 ￥ ２２１８ 受水槽・高架水槽保守清掃 ￥ ２２１９ 草刈・除草 ￥ ２２２０ 害虫駆除 ２２２１ シロアリ駆除 ２２２２ 製本・封入・封緘 納税通知書等の各種通知書の製本・封入・封緘 等 ￥ ２２２３ 会議録作成 会議録作成 等 ￥ ２２２４ バス運転 ￥ ２２２５ アスベスト除去 ￥ ２２２６ その他 ￥ ２３０１ 宣伝、広告 ￥ ２３０２ 各種デザイン作成 ￥ ２３０３ 旅行業・貸切バス業 ￥ ２３０４ 保険代理業 ￥ ２３０５ クリーニング ￥ ２３０６ クレジット ￥ ２３０７ イベント企画 ￥ ２３０８ 人材派遣 確定申告書等の入力作業、文書管理 等 ￥ ２３０９ 運送業 引っ越し 等 ￥ ２３１０ 新聞折込 ２３１１ 法制執務事務支援 ２３１２ その他 ￥ 選 挙 関 係 ２４０１ ポスター掲示 ￥ ２４０２ 備品 ２４０３ その他 ￥ その他 ２５００ その他 ￥ 施 設 管 理 ・ そ の 他 委 託 業 務 ー サ ビ ス 毎日清掃、窓、床等清掃 等 ネズミ、ゴキブリ防除 等 ￥ ￥ ￥ ￥ 例規集管理システムの運用管理 等 投票箱、記載台 等 ￥ ￥ 注） 1 「その他」の内容欄には具体例を記入すること。 2 取引を希望しない項（ページ）があっても、申請書に添付すること。 3 「不動産鑑定」、「登記手続等」の業務は、「測量・建設コンサルタント等」の申請となる。 4 「庁舎総合管理」の取引を希望する場合は、施設管理・その他委託業務コード2226「その他」の欄に記入すること。 実績調書④ 様式−物④ 前々事業年度 変更届用 前事業年度 ③２年間の平均決算額 平成 年 月から 平成 年 月まで ①決 算 額 （千円） № 注文者 件 名 平成 年 月から 平成 年 月まで ②決 算 額 （千円） 具 体 例 実績のある 都道府県名 ③=（①+②)/2 （千円） 契約金額 税込（千円） 契約年月 1 平成 年 月 2 平成 年 月 3 平成 年 月 4 平成 年 月 5 平成 年 月 6 平成 年 月 7 平成 年 月 8 平成 年 月 9 平成 年 月 10 平成 年 月 11 平成 年 月 12 平成 年 月 13 平成 年 月 14 平成 年 月 15 平成 年 月 16 平成 年 月 17 平成 年 月 18 平成 年 月 19 平成 年 月 20 平成 年 月 注） 1 本表は、直前２年間の主な実績について記載すること。 様式−物⑤ 変更届用 技術者調書⑤ (業種区分) 法 令 に よ る 免 許 等 № 営業所名 技術者氏名 実 務 経 歴 名 称 取得年月日 発行機関 免許等№ 実務経験 年月数 1 年 月 日 № 年 月 2 年 月 日 № 年 月 3 年 月 日 № 年 月 4 年 月 日 № 年 月 5 年 月 日 № 年 月 6 年 月 日 № 年 月 7 年 月 日 № 年 月 8 年 月 日 № 年 月 9 年 月 日 № 年 月 10 年 月 日 № 年 月 11 年 月 日 № 年 月 12 年 月 日 № 年 月 13 年 月 日 № 年 月 14 年 月 日 № 年 月 15 年 月 日 № 年 月 注） 1 本表は、設備又は職種の格別に作成すること。 また、「技術者氏名」の記載は営業所（本店、支店若しくは常時契約する事務所）ごとにまとめて記載すること。 2 「法令による免許等」の欄には、業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること。 3 「実務経歴」の欄には、最近のものから記載し、純粋に業務に従事した職種及び地位を記載すること。 様式−物⑥ № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 営業所調書⑥ 営業所名称 郵便番号 住所又は所在地 電話番号（上段） ＦＡＸ番号（下段） 変更届用 営 業 担 当 区 域 − − − − − − − − − − − − − − − 注） 1 本表は、申請日現在で作成すること。 2 「営業所名称」欄には、すべての本店又は支店等営業所の名称を記載すること。 3 「住所又は所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。 「電話番号・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市 4 外局番、市内局番及び番号は、「−（ハイフン）」で区切ること。 5 「営業担当区域」の欄には、その営業所が営業する区域について記載すること。 様式−物⑦ 変更届用 使 用 印 鑑 届 使 用 印 ㊞ 上記押印の使用印は、入札、又は見積りに参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領の ために使用したいのでお届けします。 平成 年 月 日 （本社） 住 所 又 は 所 在 地 ： 商 号 又 は 名 称 ： 代 表 者 職 氏 名 ： （宛先）紀の川市長 ㊞ 本社実印
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