申込はウェブ【www.nfljapan.com/combine】、またはFAX【03-6459-2021】から パスポートのコピー（顔写真入りのページ）も必ず合わせてお送りください 申込期限：2011年12月31日 NFL JAPAN COMIBNE 2012 参加申込書 記入日： （西暦） 年 月 日 ■個人プロフィール 姓 名 Last Name First Name 氏名 氏名（英語表記） 西暦 年齢 生年月日 年 月 競技種目 日 チーム名 歳 チーム名（英語表記） 現在の所属スポーツチーム □クォーターバック □ランニングバック □ワイドレシーバー □タイトエンド □オフェンスライン 受験希望ポジション（複数選択可） □ディフェンスバック □ラインバッカー □ディフェンスライン □キッカー □パンター 〒 ー 都・道 現住所 府・県 〒 ー 出身地 都・道 府・県 国名 パスポートの有無 国籍 □ 持っている 携帯電話 連絡先 ー Eメールアドレス ー □学生 職業 □ 持っていない ＠ 学校名・勤務先名など □会社員 □その他 身長 体重 血液型 身長・体重・血液型 cm kg 型 【例】高校2年次に1年間米国カリフォルニ州に留学、英検2級、TOEIC70点、TOEFL（CBT）200点など 英語力 ■スポーツ歴 学生時代のスポーツ経験 中 競技種目 学校／チーム名 ポジション、実績（○○大会ベスト4）など 競技種目 学校／チーム名 ポジション、実績（○○大会ベスト4）など 競技種目 学校／チーム名 ポジション、実績（○○大会ベスト4）など 学 高 校 大 学 ■アメリカンフットボール歴 プレイ年数 アメリカンフットボール経験 □ あり □ なし ヶ月 年 ※以下の質問は「あり」と答えた方のみお答えください。「なし」と答えた方はそのまま次の■アンケートへお進みください。 チーム名 ポジション 所属期間 現在／過去の所属チーム 年 チーム名 ポジション チーム名 ポジション チーム名 ポジション 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 所属期間 年 月 ～ 所属期間 年 月 ～ 所属期間 年 ポジション チーム名 月 ～ 月 ～ 所属期間 年 月 ～ 【例】○○年IFAF世界選手権・日本代表、甲子園ボウルMVP、○○リーグ最優秀オフェンス賞など アメリカンフットボール受賞歴 ■アンケート 特技・趣味 家族や兄弟、親戚にプロスポーツ 【例】父方の祖父が元プロ野球選手、母が元ソフトボール日本代表など、できるだけ詳しくご記入ください 選手などがいますか？ 現在の怪我の状況や、過去の大きな怪我や病気の治療経験など特筆すべき内容があればご記入ください 傷病歴 その他アピールポイントや、NFL挑戦への熱い意気込みなどがあればご自由にご記入ください 自己アピール 同意書 私はNFLと、NFLが雇用する内科医及びトレーナー、NFLの代理人及び従業員に対して損害を発生させないことに同意します。また、選手はNFL ジャパン・コンバインにおいて発生した怪我及び病気に対して、全ての責任を負うことに同意します。 私は本コンバインにテレビ、新聞、雑誌インターネットなどの報道関係者による取材が入ることを承諾し、写真や映像の撮影、インタビュー取 材など可能な限り協力するとともに、本コンバインで撮影された自身の肖像や発言内容が含まれる取材内容を、NFLジャパンの許可を得たテレ ビ、新聞、雑誌、インターネット上で公開・報道すること、およびNFLジャパンによる今後のマーケティング活動において使用・公開することを 許可します。また、この参加申込書に記入した内容（住所連絡先を除く）が公開される場合もあることを承諾します。 以上について同意し、下記にサインします。 署名： 印 日付： 年 月 日
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