ｑ取扱注意記入例災害時要援護者避難支援制度登録申請書（兼個別プラン）平成廿日市市長年月日様私は、災害時要援護者避難支援制度の趣旨に賛同し、同制度への登録を申請します。また、私が届け出た次の個人情報が、災害時の避難支援や災害情報の提供、安否確認のため、市関係機関・協定支援団体（町内会、自治会、自主防災組織など）に提供されることに同意します。（いずれかに○をしてください）同意しません。同意されない方へ同意されない理由（）同意されない場合、地域の協定支援団体がお宅を訪問しても（良い・しないでほしい）自分で署名してください。登署名ができないときは、フリガナ印鑑を押してください。ハツカイチ録者性別タロウ（自署または押印）氏名廿日市生年月日住所太郎明・大・昭・平２年９月廿日市市○○○丁目はつかいち自宅女 FAX（有・無）携帯１日先 △△－△△△△ ０９０－○○○○-○○○○ 長男）広島市佐伯区○○○○―○○ ｶﾞﾅ氏名（登録者との関係医薬品・生活用具等協定支援団体名））自宅（０８２）○○○-○○○○ 携帯０９０－○○○○-○○○○ FAX 緊急時に連絡してほしい人であれば、自宅家族以外でも結構です。携帯誰もいないときは、記入は不要です。 FAX 住所避難時に携行の必要な本人・妻 ※該当者がいない場合は記入不要ですよしお（登録者との関係自治会名携帯電話を持っていない場合は、記入不要です。 ○番○号廿日市義夫ｶﾞﾅ氏名フリ絡男２人世帯（構成: 緊急時の家族等連絡先住所連〒７３８－００３５世帯状況フリ欄補聴器、心臓の薬、メガネ、携帯電話 ○○○丁目担当民生委員児童委員 ■■ ■■ 避難支援をする上で、配慮してほしいこと ◆ご自身の状況であてはまるもの全てに○をつけてください。１耳が不自由２目が不自由４一人で歩くのが困難７医療機材を使用している８特殊な治療薬剤を常用している９持続的な医療行為が必要 10 常に介護が必要（５３周囲の状況を把握しにくい歩いて移動できない６座った姿勢が取れない家族・家族以外）これらの欄は、ご本人で記入いただく 11 か、必要に応じて民生委員さんが聞き取っその他（）て記入してください。 ◆災害・避難情報取得の手助けで必要な項目 ◆避難所までの移動の手助けで必要な項目１直接、声かけをしてほしい１避難所まで連れて行ってほしい２歩行介助してほしい２音声以外で教えてほしい（）３車椅子の介助をしてほしい３その他情報伝達で特別な手助け（４）５医療機材を運んでほしい ◆その他、特に配慮してほしい事項耳が遠いので、ゆっくり大きな声６で話かけてもらいたい。（を説明してもらいたい。避難支援）者自宅ガナ氏名（登録者との関係）住所フリ常用している治療薬剤の携行を確認してほしい７その他移動について特別な手助け妻が近くにいれば、妻の方に状況フリ担架やリヤカーなどで連れて行ってほしい携帯 FAX ○ 登録申請の段階で避難支援者がいない場合は、記入は不要です。 ○ 避難を支援してくれそうな人がいる場合は、その人に承諾を取ってお自宅ガナ氏名（登録者との関係）名前等を記入してください。携帯住所○ 避難支援者のお名前や連絡先は、自主防災組織等と市の関係機関で情 FAX 報共有され、災害情報の提供や安否の確認に活用されます。予定避難場所１２避難方法・避難経路情報伝達の流れ及び留意事項備考欄（自署）代筆者名登録者との関係お問合せ：市役所福祉保健部社会課地域福祉係３０－９１５０