健診ギフト券申込書（PDF） - 金沢メディカルステーションヴィーク

健診ギフト券申込書
FAX 076-235-4112
送信日年月日
購入申込者氏名
購入申込者住所
電
話
番号〒
（
）ー
ギフト券の種類
金額（税込）
1
半日人間ドックギフト券
¥37,800
2
脳ドックギフト券
¥34,560
3
シンプル脳ドックギフト券
¥21,600
4
アフタヌーンドックギフト券
¥34,560
5
半日人間ドック＆脳MRI ＆頚動脈超音波検査ギフト券
¥63,180
6
半日人間ドック＆乳がん検診ギフト券
¥44,280
7
半日人間ドック＆子宮がん検診ギフト券
¥41,580
8
半日人間ドック＆乳がん・子宮がん検診ギフト券
¥48,060
数量
計
合計
お支払い先
振込口座
北陸銀行金沢駅前支店普通預金 5049890
イリョウホウジントウセイカイカナザワメディカルステーションヴィーク
医療法人藤聖会金沢メディカルステーション
ヴィーク
※ご注意健診ギフト券は、金沢メディカルステーションヴィークでのみご利用できます。ご購入後の払い戻し
は一切できません。健診ギフト券のご利用いただける期限は、発行日から1年間となります。期限が
過ぎた健診ギフト券の換金は一切できません。
お問い合わせ金沢メディカルステーションヴィーク TEL 076-235-4114

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