患者氏名（ ） 顕微鏡下喉頭微細手術 ［頭頚科］ 主治医（ ） 担当看護師（ ） 年 月 日 入院 【 検 査 】 出 受 実施 【アセスメント】 □ 血液検査 ※入院時 身長（ ）cm 体重（ ）kg 末梢血一般・血型 ※入院時リスクアセスメント サイン（ ） PT､APTT 日常生活自立度（寝たきり度）判定基準 生化学:FBS・感染症 未・済 Ｊ（１・２） ・ Ａ（１・２） ・ Ｂ（１・２） ・ Ｃ （１・２） ※ランクＢ・Ｃの患者、褥瘡危険因子がある患者、または □ 尿検査 未・済 褥瘡保有患者に褥瘡パスを用いる。 □ 胸部写真(正面) 未・済 ※肺動脈血栓塞栓リスク評価( 有 無 ） □ 心電図 未・済 Ｇｒａｄｅ（ １ ２ ３ ４ ） □ 呼吸機能 未・済 ＊評価結果および予防法については指示票を参照 □ 評価日20 年 月 日 指示医署名または印（ ） ※口腔ケアチェック 口腔ケアが自分で行えない［ ］ 【 入院時約束指示 】 食物残渣がある［ ］ 誤嚥がある［ ］ 不眠時 歯茎の腫れ、出血、痛みのどれかがある［ ］ □ リスミー1錠 治療により口腔内有害事象（口腔粘膜炎、口腔乾燥）の発症 □ リスミー1/2錠 が予想される［ ］ 署名または印（ ） □（ ）（ ）錠 ※上記に○がひとつでもあてはまる場合は、口腔ケア パンフレットを使用 便秘時 ※栄養リスクアセスメント (NST依頼 有 無 ) □ プルゼニド2錠 □ 疼痛時・発熱時（38℃以上） 【 確認事項 】 □ ロキソニン１錠 他科・他院投薬（ 有 ・ 無 ） 【Drサイン 】 □ ボルタレン坐薬50㎎ 薬剤名 □ ( 継続 ・ 中止 ) □ ボルタレン坐薬25mg □ ( 継続 ・ 中止 ) □ □ ( 継続 ・ 中止 ) □ ( 継続 ・ 中止 ) 嘔気時 □ ( 継続 ・ 中止 ) □ 生食20ｍｌ+プリンペラン1Ａ □ ( 継続 ・ 中止 ) □ □ ( 継続 ・ 中止 ) □ ( 継続 ・ 中止 ) □ ( 継続 ・ 中止 ) □ ( 継続 ・ 中止 ) 【 栄 養 】 入院時 □ 常食 □ 抗凝固剤・抗血小板薬( 有 ・ 無 ） 術後 ※1週間以上休薬していることを確認（休薬開始 月 日） □ 耳鼻科Ａ食 薬剤名 ( ) 術当日:絶食 術後１日目朝:全粥・７分菜 昼夕:全粥 術後２日目:常食 □ 禁忌薬 ( 有 ・ 無 ) ※アレルギー履歴参照 【 説明・指導 】 医師より病状治療の説明 他院フィルム (返却 有 ・ 無) 手術同意書 麻酔同意書 入院時診療計画書 主治医の総合評価 パスの続行・中止 サイン（ ） 四国がんセンター 頭頚科 2010.07.28 改訂 顕微鏡下喉頭微細手術［頭頚科］ ２０ 年 月 日（ ： ）入院（術前日） 患者氏名（ ） ・心身共に手術を受ける準備ができる。 目標 日勤 準夜 （ ： ） （ ： ） （ ： ） 排便がある（回数） 排尿がある（回数） 食事区分 □常食 □（ ） 食事摂取量 患者状態 体温 37．5℃以下 脈拍 50～100回 /分 収縮期血圧 180mmHg以下 拡張期血圧 100mmHg以下 呼吸状態が安定している ＳｐＯ2 95％以上 医師・看護師の説明が理解できている 確認 教育 術当日の内服薬の確認 必要物品確認 病衣1枚 テッシュペーパー パス食（耳鼻科A食）入力確認 転倒転落アセスメントシート記入 麻酔科医診察 21時以降絶飲食であることを説明 入院時オリエンテーション 手術前オリエンテーション 麻酔パンフレット説明 口内保清 シャワー浴 看護ケア 爪切り （有・無） バリアンス （有・無） サイン 出 受 実施 時間 経過記録 サイン 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 パスの続行・中止 医師サイン（ ） 四国がんセンター 頭頚科 2009.11.26.改訂 患者氏名（ ）様 時 間 経 過 記 録 顕微鏡下喉頭微細手術 サイン 四国がんセンター 頭頚科 2009.11.26.改訂 顕微鏡下喉頭微細手術［頭頚科］ 月 日 手術当日（術前） 患者氏名（ ）様 ・心身共に手術を受けられる状態である。 目標 深夜 出棟前 日勤 （ ： ） （ ： ） （ ： ） （ ： ） 排便がある（回数） 排尿がある（回数） 絶飲食が守れている 患者状態 体温 37．5℃以下 脈拍 50～100回 /分 収縮期血圧 180mmHg以下 拡張期血圧 100mmHg以下 SpO2 95％以上 確認 更衣、ネームバンド装着 装飾品、義歯、コンタクトレンズ、湿布の除去 持参品チェック ・カルテ必要書類 ・術中麻薬 手術室入室時間（ ： ） 教育 更衣介助（部分） ストレッチャー移乗見守り 看護ケア ストレッチャー移送 術後ベッドの作成／シーツ交換 バリアンス （有・無） （有・無） サイン 出 受 実施 時間 経過記録 サイン 術前点滴 20G 末梢ﾙｰﾄ確保 □ ｿﾙｱｾﾄD 500ｍｌ×（ ） □（ ）500ｍｌ×（ ） ※ 9時出しの場合は ルート確保・点滴不要 当日朝の内服（有 無） □ 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 □ ＊セファゾリン 手術開始時１回使用 (手術室にて施行) 術中麻薬 （有 無） □（ ） □（ ） 処方医師名( ) パスの続行・中止 医師サイン（ ） 四国がんセンター 頭頚科 2009.11.26.改訂 月 日 顕微鏡下喉頭微細手術 入室時間（ ： ） 退室時間（ ： ） 手術開始（ ： ） 手術終了（ ： ） 病名 □喉頭腫瘍 D380 □喉頭癌 C329 □下咽頭腫瘍 D370 □下咽頭癌 C139 □（ 術式 □ラリンゴマイクロサージェリー 3009 □CO２レーザー 3009 □食道鏡 4223 □（ 麻酔法 ■全身麻酔 目標 ） ） 入室から麻酔開始まで 麻酔から手術開始まで 手術開始から終了 退室まで ・心身が手術を受けられる状態である ・循環動態が安定している ・手術が安全にすすむ ・循環動態が安定している ・呼吸状態が安定している ・循環動態が安定している ・呼吸状態が安定している ・安全に全身麻酔が行える ・呼吸状態が安定している ・頸部伸展位が取れる ・止血が十分である ・麻酔から覚醒し、抜管できる ・手術が安全に終了し退室できる ＊抜管基準 ＊退室基準 ・開口、開眼、深呼吸、掌握等、簡単な指示に従うことができる ・開口、開眼、舌出、掌握ができる ・一回換気＞８ｍｌ／ｋｇ、かつ回数＜３０／分 ・呼吸回数１０～３０回／分、規則的 ・気管内吸引に対してバッキングする ・血圧が手術前±３０mmHg以内 ・SpO2＞９８％、ETCO２＜４５mmHg ・筋弛緩の効果が切れている ・循環動態が安定している（異常な低血圧、高血圧、頻脈、徐脈、不整脈がない） ・痛みが自制内である ・筋弛緩薬の拮抗ができている ・嘔吐がない 入室時 麻酔～ 手術開始 手術中 手術終了 退室時 自分で手術台に移動できる 循環動態・呼吸状態が安定している ・収縮期血圧が80～160mmHg ・拡張期血圧が40～90mmHg 麻酔記録参照 ・脈拍50～100回／分 ・心電図モニターの波形が入室時より異常変化がない 患者状態 確認 ・酸素飽和度≧96％ 麻酔導入・気管内挿管ができる 麻酔から覚醒して抜管できている 呼吸困難がない 悪心がない 嘔吐がない 出血がない （術中は出血量を記入） アレルギー症状がない 入室時に氏名・リストバンドの確認 バリアンスの有無 治療 有 ・ 無 ■麻酔器の作動確認 ：異常□無 □有 ■ライン確認 ：異常□無 □有 ■保温 ：バスタオル・電気毛布 □サンステート □ウォームタッチ ■四肢の固定 ：異常□無 □有 ■気管内挿管 ：スパイラルチューブ（ID ・air ｍｌ） ■手術体位 ：頸部伸展位 ■眼球保護 ：メパッチ □ 有 ・ 無 有 ・ 無 時間 有 ・ 無 有 ・ 無 経過記録 投薬 処置 指示 医師 器械出し看護師 外回り看護師 病棟看護師 独立行政法人国立病院機構四国がんセンター 頭頚科 2010.07.28 改訂 顕微鏡下喉頭微細手術［頭頚科］ 目標 月 日 術当日（術後） 患者氏名（ ）様 ・喉頭浮腫がなく、呼吸状態が安定している。 ・痛みによる苦痛がない。 ・循環動態が安定している。 ・沈黙を要する場合、沈黙を守ることができる。 ･出血がない。 ・体動拡大できる。 準夜 帰室時 15分後 30分後 1時間後 2時間後 3時間後 （ ： ）（ ： ）（ ： ）（ ： ）（ ： ）（ ： ）（ ： ）（ ： ） 体温 38．0℃以下 脈拍 50～100回 /分 収縮期血圧 180mmHg以下 拡張期血圧 100mmHg以下 SpO２ 95％以上 呼吸困難がない 患者状態 呼名で開眼できる 出血は唾液に血が混ざる程度である 疼痛が鎮痛剤使用で自制内 嘔気・嘔吐がない 自尿がある 術後4時間後からトイレ歩行が出来る 腸蠕動音がある 沈黙を守ることができる（沈黙療法を要する場合） 食事区分 絶食 帰室後4時間ベッド上安静 4時間後（ ： ） 帰室後4時間O25ℓマスク 確認 AVｲﾝﾊﾟﾙｽ使用（有 無） 肺動脈血栓塞栓リスク評価に準ずる 転倒・転落アセスメント評価 術後6時間後( ： )腸蠕動音確認後飲水可 麻酔科医診察 口腔内吸引（痰貯留時） 含嗽・歯磨きの介助 寝返り介助/座位保持 起き上がり介助 看護ケア 意思疎通の援助(沈黙要する場合) 〈発声障害〉 更衣介助 トイレ歩行時見守り 初回飲水見守り 教育 苦痛を我慢する必要がないことを説明 腸蠕動音確認後飲水可であることを説明 沈黙療法を要する場合沈黙指導 バリアンス サイン （有・無）（有・無）（有・無）（有・無）（有・無）（有・無）（有・無）（有・無） 出 受 実施 時間 経過記録 サイン 術後点滴 □①ﾌｨｼﾞｵ35 500ml □（ ）500ｍｌ □②ﾌｨｼﾞｵ35 500ml □（ ）500ｍｌ □ □ 点滴終了後抜針 疼痛時 （禁忌を確認） □ボルタレン坐薬50ｍｇ □ボルタレン坐薬25ｍｇ □ 発熱時 （禁忌を確認） □①クーリング □②ボルタレン坐薬50ｍｇ □ ボルタレン坐薬25mg 嘔気時 □生食20ｍｌ＋プリンペラン１A パスの続行・中止 沈黙 □ 要 □ 不要 医師サイン（ ） 四国がんセンター 頭頚科 2009.11.26.改訂 患者氏名（ ）様 時 間 経 過 記 録 顕微鏡下喉頭微細手術 サイン 四国がんセンター 頭頚科 2009.11.26.改訂 月 日 術後１日目 顕微鏡下喉頭微細手術［頭頚科］ 目標 患者氏名（ ）様 ・喉頭浮腫がなく、呼吸状態が安定している。 ･吸入をすることができる。 ・循環動態が安定している。 ・院内歩行ができる。 ・出血がない。 ・シャワー浴ができる。 ・痛みによる苦痛がない。 ・食事(全粥)を摂取することができる。 ･沈黙療法を要する場合、沈黙を守ることができる。 深夜 日勤 準夜 排便がある （回数） 排尿がある （回数） 食事区分 □全粥 □（ ） 食事摂取量 体温 38．0℃以下 脈拍 50～100回 /分 収縮期血圧 180mmHg以下 拡張期血圧 100mmHg以下 SpO2 95％以上 患者状態 呼吸困難がない 唾液に血液混入がない 疼痛が鎮痛剤使用で自制内 沈黙を守ることができる （沈黙療法を要する場合） リンデロン吸入ができる (朝･昼・夕・眠前) シャワー浴ができる 院内歩行ができる 教育 リンデロン吸入(ハンドネブライザー)方法の説明 苦痛を我慢する必要がないことを説明 清潔 活動状況に合わせて介助 歩行時見守り 看護ケア 意思疎通の援助(沈黙要する場合)<発声障害> バリアンス サイン （ 有 ・ 無 ） 出 受 実施 時間 （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） 経過記録 サイン 吸入 □ 生食500ｍｌ プラボトル □ リンデロン液 輸液（ 月 日） □ 生食100ml＋サクシゾン100mg3V 治 療 □ 術前内服薬の再開 ・ 投 薬 疼痛時・発熱時・便秘時・嘔気時・不眠時 ・ 入院時約束指示通り 処 置 ・ 検 査 パスの続行・中止 医師サイン（ ） 四国がんセンター 頭頚科 2009.11.26.改訂 顕微鏡下喉頭微細手術［頭頚科］ 目標 月 日 術後２日目 患者氏名（ ）様 ・喉頭浮腫がなく、呼吸状態が安定している。 ・吸入をすることができる。 ･沈黙を要する場合、沈黙を守ることができる。 ・術前と同じ食事を摂取することができる。 深夜 日勤 準夜 （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） 排便がある（回数） 排尿がある（回数） 食事区分 □ 常食 □ （ ） 食事摂取量 体温 37.5℃以下 脈拍 50～100回 収縮期血圧 150mmHg以下 患者状態 拡張期血圧 90mmHg以下 SPO2 95％以上 呼吸困難がない 疼痛が鎮痛剤使用で自制内 リンデロン吸入ができる(朝・昼・夕・眠前） 沈黙を守ることができる（沈黙療法を要する場合） 教育 苦痛を我慢する必要がないことを説明 意思疎通の援助(沈黙要する場合)〈発声障害〉 看護ケア バリアンス サイン 出 受 実施 時間 経過記録 サイン 輸液 （ 月 日） □ 生食100ml+サクシゾン100mg３V 疼痛時・発熱時・便秘時・嘔気時・不眠時 入院時約束指示通り 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 パスの続行・中止 医師サイン（ ） 四国がんセンター 頭頚科 2009.11.26.改訂 顕微鏡下喉頭微細手術［頭頚科］ 術後３・４日目 患者氏名（ ）様 ･沈黙療法を要する場合、沈黙を守ることができる。 目標 ･吸入をすることができる。 ・術前と同じ食事を摂取することができる。 ３日目（ 月 日） 深夜 日勤 ４日目（ 月 日） 準夜 深夜 日勤 準夜 （有・無） （有・無） 排便がある（回数） 排尿がある（回数） 食事区分 □ 常食 □ （ ） 食事摂取量 体温 37.5℃以下 脈拍 50～100回 /分 収縮期血圧 150mmHg以下 患者状態 拡張期血圧 90mmHg以下 リンデロン吸入ができる(朝・昼・夕・眠前) 沈黙を守ることができる(沈黙を要する場合) 看護ケア 意思疎通の援助(沈黙要する場合)〈発声障害〉 バリアンス （有・無） （有・無） （有・無） （有・無） サイン 出 受 実施 時間 経過記録 サイン 疼痛時・発熱時・便秘時・嘔気時・不眠時 入院時約束指示通り 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 パスの続行・中止 医師サイン（ ） 四国がんセンター 頭頚科 2009.11.26.改訂 顕微鏡下喉頭微細手術［頭頚科］ 術後５・６日目 患者氏名（ ）様 ･沈黙を要する場合、沈黙を守ることができる。 目標 ･吸入をすることができる。 ・術前と同じ食事を摂取することができる。 ５日目（ 月 日） 深夜 日勤 ６日目（ 月 日） 準夜 深夜 日勤 準夜 （有・無） （有・無） 排便がある（回数） 排尿がある（回数） 食事区分 □ 常食 □（ ） 食事摂取量 体温 37.5℃以下 脈拍 50～100回 /分 患者状態 収縮期血圧 150mmHg以下 拡張期血圧 90mmHg以下 リンデロン吸入ができる(朝・昼・夕・眠前) 沈黙を守ることができる(沈黙を要する場合) 教育 看護ケア 退院指導(患者用パス使用) 意思疎通の援助(沈黙要する場合)〈発声障害〉 バリアンス （有・無） （有・無） （有・無） （有・無） サイン 出 受 実施 時間 経過記録 サイン □ 抗凝固剤 ・ 抗血小板薬 薬剤名（ ） 再開（ 月 日） □ 退院（ 月 日 ） □ 次回外来予約（ 月 日） □ 退院処方 疼痛時・発熱時・便秘時・嘔気時・不眠時 入院時約束指示通り 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 パスの続行・中止 医師サイン（ ） 四国がんセンター 頭頚科 2009.11.26.改訂 顕微鏡下喉頭微細手術［頭頚科］ 目標 月 日 日目 患者氏名（ ）様 ・退院後の生活が理解できる。 深夜 日勤 準夜 （有・無） （有・無） （有・無） 排便がある（回数） 排尿がある（回数） 食事区分 □ 常食 □ （ ） 食事摂取量 体温 37.5℃以下 脈拍 50～100回 /分 患者状態 退院後の生活について理解できている 教育 次回外来予約説明 当院連絡方法説明 バリアンス サイン 出 受 実施 時間 経過記録 サイン □ 沈黙療法終了 □ リンデロン吸入中止 □ 退院日（ 月 日） □ 次回外来予約（ 月 日） □ 退院処方 疼痛時・発熱時・便秘時・嘔気時・不眠時 □ 以後、入院時約束指示通り 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 パスの続行・中止 医師サイン（ ） 四国がんセンター 頭頚科 2009.11.26.改訂 顕微鏡下喉頭微細手術［頭頚科］ 目標 月 日 日目 患者氏名（ ）様 ・退院後の生活が理解できる。 深夜 日勤 準夜 （有・無） （有・無） （有・無） 排便がある（回数） 排尿がある（回数） 食事区分 □ 常食 □ （ ） 食事摂取量 体温 37.5℃以下 脈拍 50～100回 /分 患者状態 退院後の生活について理解できている 教育 次回外来予約説明 当院連絡方法説明 バリアンス サイン 出 受 実施 時間 経過記録 サイン □ 沈黙療法終了 □ リンデロン吸入中止 □ 退院日（ 月 日） □ 次回外来予約（ 月 日） □ 退院処方 疼痛時・発熱時・便秘時・嘔気時・不眠時 □ 以後、入院時約束指示通り 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 パスの続行・中止 医師サイン（ ） 四国がんセンター 頭頚科 2009.11.26.改訂 顕微鏡下喉頭微細手術［頭頚科］ 目標 月 日 日目 患者氏名（ ）様 ・退院後の生活が理解できる。 深夜 日勤 準夜 （有・無） （有・無） （有・無） 排便がある（回数） 排尿がある（回数） 食事区分 □ 常食 □ （ ） 食事摂取量 体温 37.5℃以下 脈拍 50～100回 /分 患者状態 退院後の生活について理解できている 教育 次回外来予約説明 当院連絡方法説明 バリアンス サイン 出 受 実施 時間 経過記録 サイン □ 沈黙療法終了 □ リンデロン吸入中止 □ 退院日（ 月 日） □ 次回外来予約（ 月 日） □ 退院処方 疼痛時・発熱時・便秘時・嘔気時・不眠時 □ 以後、入院時約束指示通り 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 パスの続行・中止 医師サイン（ ） 四国がんセンター 頭頚科 2009.11.26.改訂 顕微鏡下喉頭微細手術 バリアンスチェックシート 分類 コード バリアンス A 患者の身体的状態 1 . 患 者 ／ 家 族 Ｂ 患者の精神的状態 Ｃ 患者／家族の意志 Ｄ 患者／家族の時間 E 患者／家族の学習能力 要因 合併症、副作用、併存症、急変、感染 などのためパスが進まない せん妄、うつ、精神疾患のためパスが 進まない 患者/家族は治療、処置、教育を受け ることを拒否している 患者/家族は治療、処置、教育を受け る時間がない 患者/家族は指導・教育を受ける能力 が不足している Ｆ その他 医師がパスに挙げていた指示を無 視、省略する 医師がパスに挙げていた指示に追加 Ｈ 医師の指示の追加 する 医師の決断の遅れによりパスが進ま I 医師の決断の遅れ ない 医師の時間不足によりパスが進まな Ｊ 医師の時間 い 看護師の時間不足によりパスが進ま Ｋ 看護師の時間 ない 医療スタッフの技術不足により処置ケ Ｌ スタッフの業務遂行の遅れ アに時間がかかりすぎる 指導が効果 的に行なえない Ｇ 医師の指示の不足 ー ２ ． 医 療 チ ム Ｍ その他 ３ ． 備 病 ／ 機院 ） （ 材 ／ シ 器 ス 具 テ ム ／ 設 ４ ． 地 域 ・ そ の 他 Ｎ 情報やデータ O 設備／機材／器具 情報やデータの不足によりパスが進ま ない 設備等の故障・不足によりパスが進ま ない Ｐ 検査・手術・依頼の予定 予定の期日に予約が取れない Ｑ ベッドの状況 転科、転棟のための空床がない。 Ｒ その他 Ｓ 退院後の施設 Ｔ 在宅でのケア提供者 U 移送介助 Ｖ 在宅ケアの設備や器具 Ｗ その他 転院先未決定、転院先の空き待ちで パスの延期が必要となる 介護者、介護力の不足でパスの延期 が必要となる 退院のための移送手段（救急車、タク シー、家族、友人）に遅れがある 退院後、家庭で必要な設備や器具が 用意されていないためパスの延期が 必要となる 患者名（ ） 月日 月日 月日
© Copyright 2024 ExpyDoc
