別記様式１ 正 宅地造成に関する工事の変更許可申請書 宅地造成等規制法第１２条第１項の規定による許可を申請します。 ※手数料欄 年 三 次 市 長 月 日 様 申請者 名前 印 １ 造成主住所及び名前 変更前 ２ 宅地の所在及び地番 変更後 ３ 宅 地 イ の 面 積 変更前 変更後 ㎡ ㎡ 変更前 切土又は盛土を する土地の面積 変更後 増減又は変更に係る面積 ㎡ ㎡ ㎡ 変更前 ロ 切土又は盛土の土量 ４ 工 切 土 盛 土 番 号 構 造 変更後 ㎥ ㎥ さ 高 変更前 ハ 擁 ㎥ ㎥ 延 長× 幅 ＝ 面積 ｍ ㎡ 変更後 壁 変更前 事 変更後 の 番 号 構 造 内法寸法 変更前 概 ニ 排 水 施 設 延 長× 幅 ＝ 面積 ｃｍ ㎡ 変更後 変更前 要 変更後 ホ 崖面の保護の方法 へ 工事中の危害防止 の た め の 措 置 ト そ の 他 の 措 置 チ 工 程 の 概 要 ５ 宅 地 造 成 に 関 す る 工 事 の 許 可 番 号 ６ 変 更 の 理 年（平成 年） 月 日 三次建都指令第 号 由 ７ そ の 他 必 要 な 事 項 ※受付欄 年 第 月 ※決裁欄 ※ 変更許可に当たっ て付した条件 ※変更許可番号欄 日 号 係員印 （注）３のハからチは，変更前を赤文字，変更後を黒文字で変更前後を分かるように記入してください。 年 第 係員印 月 日 号 別記様式２ 副 宅地造成に関する工事の変更許可通知書 ※ 許 可 通 知 欄 この申請書及び添付図書に記載の宅地造成に関する工事については，下記の条件を付して許可しましたので 通知します。 変更許可番号 三次建都指令第 号 年 月 条 件 印 日 許可条件及び注意事項別紙のとおり １ 造成主住所及び名前 変更前 ２ 宅地の所在及び地番 変更後 ３ 宅 地 イ の 面 積 変更前 変更後 ㎡ ㎡ 変更後 変更前 切土又は盛土を する土地の面積 増減又は変更に係る面積 変更前 ロ 切土又は盛土の土量 切 土 盛 土 番 号 構 造 変更後 ㎥ ㎥ さ 高 ４ 工 変更前 ハ 擁 ㎥ ㎥ 延 長× 幅 ＝ 面積 ｍ ㎡ 変更後 壁 変更前 事 変更後 の 番 号 構 造 内法寸法 変更前 概 ニ 排 水 施 設 延 長× 幅 ＝ 面積 ｃｍ ㎡ 変更後 変更前 要 変更後 ホ 崖面の保護の方法 へ 工事中の危害防止 の た め の 措 置 ト そ の 他 の 措 置 チ 工 程 の 概 要 ５ 宅 地 造 成 に 関 す る 工 事 の 許 可 番 号 ６ 変 更 の 理 年（平成 年） 月 日 三次建都指令第 号 由 ７ そ の 他 必 要 な 事 項 （注意） １ ※印のある欄は記載しないでください。 ２ ６欄は、宅地造成に関する工事の変更許可に伴い、他の法令による許可、認可等を要する場合においてのみ、その許可、認可等の手続きの 状況を記入してください。 ３ 申請者、造成主、設計者又は工事施工者が法人である場合においては、名前は、その法人及び代表者の名前を記入してください。 ４ 申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記入を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。 ５ 1欄、2欄、及び3欄は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。 （注）裏面に行政不服審査法の審査請求並びに行政事件訴訟法による取消訴訟の提起の教示記載があります。 ３のハからチは，変更前を赤文字，変更後を黒文字で変更前後を分かるように記入してください。 宅地造成に関する工事の変更概要書 宅造許可(当初)年月日及び番号 年 月 日 第 変 更 理 由 変更前 変 更 事 項 概 要 備考 １ この申請書には，次に掲げる図書を添付すること。 □変更案内図（変更事項［位置，変更等］の一覧を表示した土地利用計画図等） □省令第４条に規定する図書のうち宅地造成に関する工事の変更に伴いその内容が変更されるもの ２ 用紙の大きさは日本工業規格Ａ列４とする。 変更後 号
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