平成 26 年度 地質情報管理士資格検定試験 受験願書 私は地質情報管理士資格検定試験を受験したく、地質情報管理士資格検定試験規程に基づき写真及び関係書 類を添えて申し込みます。 氏名 大地 花子 印印 一般社団法人 全国地質調査業協会連合会 会 長 成田 賢 殿 受 験 地 東京 提出年月日 平成 26 年 ４月 ２０日 ふりがな だいち はなこ 性 別 女 氏 大地 花子 年 令 名 〒 123-4657 現 住 所 生年月日 (和暦) 昭和 53 年 ８月 ５日 電 話 番 号 03-1234-5678 東京都中野区落合 1-2-3 スカイタワー1008 号 E - m a i l 所属機関 名 称 ジオ・インフォ 株式会社 (所属する 会社等) 住 所 東京都千代田区内神田 1-1-1 神田ビル 5F 格 名 地質調査技士 ※複数の資格 を保有する場 合、いずれか 一つを記入 登 録 番 号 [email protected] (地質調査業者登録している場合) 質 １２－３４５６ 〒 101-0047 資 保有資格 試験日で満 ３５才 技 術 部 門 登録番号 現場技術・管理部門 C R C C 03-3818-7411 取得年月日(和暦) 平成 18 年 10 月１日 １２３４５ 士 〔ヒント〕記入する保有資格について 受験資格で定める資格を複数保有する場合、いずれか一つを 記入して下さい。（申請の際に添付する資格証明書は、受験願 書に記入した資格の分のみを添付して下さい） 技 術 士 補 R 電 話 番 号 M E 勤務経歴 期 間 平成 12 年 4 月～ 平成 15 年 3 月 平成 15 年 4 月～ 平成 20 年 12 月 平成 21 年１月～現在まで 勤務先名 中央ボーリング調査(株) 工務部 調査設計コンサルタント 株式会社 地質調査部 ジオ・インフォ 株式会社 - 1 - 業務の内容 現場調査 現場調査・管理・解析 現場調査・管理・解析 CALS/EC の普及活動経歴（関係委員会委員・講習会講師等） 期間 活動内容 平成 16 年 4 月～ 関東地質調査業協会 平成 16 年 12 月 情報化委員会 委員 平成 19 年 2 月 5 日 関東地質調査業協会 CALS/EC キーマン講習会 平成 22 年 4 月～現在まで 講師 全国地質調査業協会連合会 情報化委員会 委員 実務経歴（電子納品を行った実務のみ記入） 期間 業務名 平成 22 年 6 月 20 日～ 平成 22 年 9 月 18 日 平成 23 年 8 月 15 日～ 平成 24 年 3 月 11 日 平成 24 年 10 月 2 日～ 平成 25 年 2 月 10 日 平成 25 年 12 月 20 日～ 平成 26 年 2 月 10 日 平成 26 年 2 月 20 日～ 発注機関名 国道○号線道路改良地質調査 ○○自動車道 ○○トンネル調査業務 ○○地区農業水利事業 地質調査検討業務 ○○川 高規格堤防基礎調査業務 国土交通省 ○○地方整備局 ○○国道事務所工務課 日本道路公団 ○○支社 ○○工事事務所 農林水産省○○農政局○○事務所 （発注元）○○県土木部河川課 （元請け）株式会社○○調査 ○○幹線落石崩壊点検業務 〔ヒント〕実務経歴欄の発注機関名について ○○県土木部管理課 いわゆる下請けとして業務に従事した場合、発注機関名は、発注 元と元請けの両方の組織名を記入して下さい。 平成 26 年 3 月 30 日 本願書の勤務経歴、実務経歴等については事実と相違ないことを証明します。 ［証明機関１］ 住 所 電 話 名 称 代表者氏名 ［証明機関２］ 住 所 電 話 名 称 東京都○○区○○１－１－１ TEL 03-1234-1234 調査設計コンサルタント株式会社 代表取締役 土木太郎 東京都○○区○○３－１－１ TEL 03-2323-1212 ジオ・インフォ株式会社 代表取締役 解析一郎 代表者氏名 ［証明機関３］ 住 所 電 話 名 称 代表者氏名 印 印 印 印 〔ヒント〕証明印の取りつけについて 過去、転職されている場合、必ずしも全ての勤務先の証明印を取りつける 必要はありません。 受験資格で定める以下の経験をされた当時の勤務先の証明印を取りつけ て下さい。 ・CALS/EC の普及活動 印 ・電子納品の実務 ・願書に記入した資格が技術士補の場合、地質調査に係る実務経験が４年以上 - 2 -
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